李自圓，朱越爾，袁 霞，劉 洋，王 紅

(四川省婦幼保健院 a.兒童保健科，b.新生兒科，四川 成都 610041)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)為視網(wǎng)膜增殖性病變，發(fā)病機(jī)制是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟。它是一種可預(yù)防的兒童致盲性眼病，據(jù)估算，在發(fā)達(dá)國(guó)家ROP致盲占兒童盲的6%～18%[1]。ROP是兒童失明的主要原因，其發(fā)病機(jī)制仍在不斷研究階段。因此，為了進(jìn)一步研究導(dǎo)致ROP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，探索早期高效的篩查模式，本研究對(duì)發(fā)生嚴(yán)重ROP進(jìn)行進(jìn)一步觀察分析。本文從篩查結(jié)果中分析，了解ROP的危險(xiǎn)因素，探討適合本區(qū)ROP篩查的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年1月至12月于四川省婦幼保健院新生兒科和兒童保健科進(jìn)行眼底篩查的434例早產(chǎn)兒資料，其中包括出生胎齡≤34周、出生體重≤2500 g或伴有超過(guò)7天氧療史，若伴有其他高危病史則擴(kuò)大篩查范圍，初篩時(shí)間為出生后4～6周或矯正胎齡31～32周，并詳細(xì)記錄患兒性別、出生體重、孕周、吸氧史、是否伴有新生兒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、低蛋白血癥、低血糖癥、顱內(nèi)出血等疾病。檢查前，被檢查者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查方法檢查前1小時(shí)雙眼使用1%復(fù)方托吡卡胺眼液進(jìn)行3次充分散瞳，每次間隔10分鐘；待瞳孔散大滿(mǎn)意后，表面麻醉用鹽酸奧布卡因滴眼液；采用無(wú)菌開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，并使用RetCam廣域小兒眼底成像系統(tǒng)進(jìn)行眼底檢查，每眼至少依次拍攝包括視神經(jīng)、黃斑在內(nèi)的后極部、視網(wǎng)膜上、下、鼻、顳側(cè)五個(gè)方位的眼底圖片。先右眼后左眼，均由同一名眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。

1.3ROP診斷方法根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)最新制定的ROP分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病變分區(qū)和分期。病變分區(qū)：根據(jù)視網(wǎng)膜位置將病變分為3個(gè)區(qū)域：I區(qū)是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫(huà)圓；Ⅱ區(qū)是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫(huà)圓，除去I區(qū)后的環(huán)狀區(qū)域；Ⅱ區(qū)以外剩余部位為Ⅲ區(qū)。病變分期：1期為視網(wǎng)膜有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)交界成線(xiàn)；2期為有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)交界成脊；3期為視網(wǎng)膜纖維血管組織增生；4期為局限性視網(wǎng)膜脫離；5期為視網(wǎng)膜全脫離[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1發(fā)生ROP一般情況符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的ROP篩查病例共434例(868只眼)，共篩查出ROP患兒69例(138只眼)，檢出率為15.9%。其中男35例，女34例；單胎47例篩查出ROP94眼(68.1%)，雙胎21例中篩查出ROP42眼(30.4%)，三胎1例中篩查出ROP2眼(1.5%)。患兒均為雙眼發(fā)病，其中ROPⅢ區(qū)1期41例(59.4%)；ROPⅢ區(qū)2期8例(11.6%)；ROPⅡ區(qū)1期11例(16.0%)；ROP Ⅱ區(qū)2期6例(8.7%)；ROPⅡ區(qū)3期3例(4.3%)；其中1例ROPⅡ區(qū)3期伴有附加病變，轉(zhuǎn)院治療予以雙眼玻璃體腔注藥術(shù)(諾適得)，治療后隨訪患兒眼底情況，可見(jiàn)雙眼底纖維血管增殖形成的脊消退，周邊視網(wǎng)膜逐漸血管化。

2.2非ROP組和ROP患兒組出生孕周及出生體重比較本組434例進(jìn)行ROP篩查的患兒出生孕周為26+1～36+5周[(32.7±1.98)周]；出生孕周≤34周共362例(83.4%)，其中67例(18.5%)發(fā)生ROP；出生孕周≤28周共10例(2.3%)，6例(60.0%)發(fā)生ROP，而僅有2例ROP患兒孕周大于34周。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。本組早產(chǎn)兒中出生體重為850～2450 g[(1888.69±407.62)g]；ROP組出生體重(1637.68±393.53)g明顯低于非ROP組出生體重(1936.14±393.08)g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。出生體重≤2500 g共406例(93.3%)，其中68例(98.5%)發(fā)生ROP，僅1例ROP患兒大于2500 g。見(jiàn)表1。

表1 非ROP組和ROP患兒組的出生孕周和出生體重比較

2.3非ROP組和ROP患兒組臨床合并癥比較非ROP組和ROP患兒組臨床合并癥指標(biāo)比較，有吸氧史、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、顱內(nèi)出血及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 非ROP組和ROP患兒組臨床合并癥比較

3 討論

3.1ROP發(fā)病基礎(chǔ)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜的新生血管增殖異常所致，這些異常增生的血管極容易滲漏或出血，牽拉視網(wǎng)膜形成視網(wǎng)膜脫離，從而造成ROP患兒視力障礙甚至喪失。早產(chǎn)兒出生越早，胎齡越小，視網(wǎng)膜血管發(fā)育越不成熟。在視網(wǎng)膜周邊血管尚未發(fā)育成熟的情況下，由母體子宮相對(duì)低氧環(huán)境進(jìn)入外界相對(duì)高氧環(huán)境，視網(wǎng)膜對(duì)氧化性損傷的敏感性增高，會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜周邊無(wú)血管區(qū)代謝活躍，相對(duì)缺氧，刺激生成血管生長(zhǎng)因子(VEGF)，促進(jìn)異常新生血管形成產(chǎn)生ROP[3]。

3.2ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)本研究中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變檢出率為15.9%，與中國(guó)大陸ROP多中心調(diào)查篩查結(jié)果相近[4]。2000年美國(guó)ROP發(fā)生率為14.70%，2012年上升到19.88%[5]，我國(guó)尚缺乏早期ROP流行病學(xué)資料，但隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)技術(shù)的普遍進(jìn)展，早產(chǎn)兒存活率得到了穩(wěn)步提高，隨之早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率同樣呈平行上升趨勢(shì)，嚴(yán)重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變威脅患兒視力及社會(huì)能力。本研究若嚴(yán)格按我國(guó)ROP篩查指南標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出生胎齡≤32周早產(chǎn)兒進(jìn)行篩查，則僅能檢出48例ROP患兒。我們發(fā)現(xiàn)，出生胎齡≤34周有18.5%(67/362)發(fā)生ROP，將漏診19例，其中ROPⅡ區(qū)2期2例、ROPⅡ區(qū)3期1例；而出生胎齡>34周的72例早產(chǎn)兒中僅有2例(2.8%)發(fā)生ROPⅢ區(qū)1期病變。因此，若以出生孕周≤34周為標(biāo)準(zhǔn)納入ROP篩查管理可極大限度避免本地區(qū)漏診ROP，防止少數(shù)發(fā)展為閾值病變而延誤治療。

本研究中出生體重≤2000 g患兒的ROP檢出率為19.8%(58/292)，其中1例850 g的超低出生體重兒發(fā)生ROP閾值病變已行玻璃體腔注藥術(shù)治療。其余11例(2.5%)ROP患兒出生體重大于2000 g，均為ROP Ⅲ區(qū)1期病變，其后隨訪至周邊視網(wǎng)膜完全血管化。因此我們認(rèn)為，按現(xiàn)行ROP篩查指南納入出生體重≤2000 g的低體重兒符合本地區(qū)篩查要求。

3.3ROP危險(xiǎn)因素國(guó)外研究ROP危險(xiǎn)因素包括機(jī)械通氣、敗血癥、新生兒窒息和貧血等[6]。本研究發(fā)現(xiàn)非ROP組和ROP患兒組比較，早產(chǎn)兒合并吸氧史、ARDS、顱內(nèi)出血及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉這幾個(gè)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。其中國(guó)外研究與本研究中患有新生兒窒息、ARDS或有機(jī)械通氣、氧療史都說(shuō)明患兒具有缺氧癥狀，可誘發(fā)視網(wǎng)膜血管收縮繼而導(dǎo)致ROP。Shah 等研究同樣發(fā)現(xiàn)ROP發(fā)生與顱內(nèi)出血和PDA有關(guān)[6]。發(fā)生ROP危險(xiǎn)因素略有不同可能在于納入研究因素差異及本研究樣本含量較小，如顱內(nèi)出血和PDA分別共17例，有待于今后進(jìn)一步研究。

盡管應(yīng)用廣域小兒眼底成像系統(tǒng)進(jìn)行ROP篩查時(shí)，患兒會(huì)產(chǎn)生疼痛刺激，極少數(shù)發(fā)生眼-心反射、球結(jié)膜下出血、眼瞼撕裂傷等[7]，但是合理應(yīng)對(duì)檢查的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，有助于最大限度予以規(guī)避。我國(guó)目前ROP篩查水平距離發(fā)達(dá)國(guó)家仍有一定差距，且不同地區(qū)篩查能力參差不齊，導(dǎo)致ROP防治指南執(zhí)行不理想，將導(dǎo)致部分地區(qū)患嚴(yán)重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)根據(jù)地區(qū)自身情況，切實(shí)提高ROP篩查能力共同做好ROP防控工作，減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。