唐 瀾，鄧 林

(1.四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041；2.成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 611130)

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見病，且較大直徑結(jié)石患者常伴尿路梗阻及感染，若未及時處理可能增加膿毒癥、腎功能損害、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)病風險，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。既往常采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)治療輸尿管上段結(jié)石，根除率高，但對患者機體創(chuàng)傷較大，術中出血大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，安全性欠佳，且PCNL適應證窄，一般不適宜于病態(tài)肥胖、合并凝血障礙、脊柱畸形等患者[2]。相對而言，輸尿管軟鏡碎石術(FURL)微創(chuàng)，可獲取清晰解剖圖像，手術視野好，可減少對患者腎實質(zhì)及附近組織創(chuàng)傷，提高治療的安全性，且結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少[3]。但目前對FURL用于直徑≥2 cm上尿路結(jié)石報道較少。本文探討微創(chuàng)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療≥2 cm上尿路結(jié)石的臨床價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2015年5月至2017年5月四川大學華西醫(yī)院收治的≥2 cm上尿路結(jié)石患者120例。納入標準：均經(jīng)影像學確診為上尿路結(jié)石，且結(jié)石直徑≥2 cm；無高血壓腎病、嚴重腎積水等疾?。荒δ苷?；心肺功能基本正常；均行PCNL或FURL治療，滿足手術指征；臨床資料完整。排除標準：結(jié)石直徑<2 cm者；合并嚴重心肝肺功能障礙者；合并凝血系統(tǒng)異常者；合并嚴重精神疾病者；多次行體外沖擊波碎石術者；妊娠及哺乳期女性；臨床資料不完整者。按手術方式分為PCNL組(n=53)與FURL組(n=67)。PCNL組男33例，女20例；年齡25～64歲[(47.9±10.5)歲]；結(jié)石直徑2～6 cm[(3.5±0.8)cm]；其中左側(cè)結(jié)石25例，右側(cè)28例。FURL組男43例，女24例；年齡24～66歲[(48.3±10.5)歲]；結(jié)石直徑2～7 cm[(3.7±0.6)cm]；其中左側(cè)結(jié)石32例，右側(cè)35例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法PCNL組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術治療，持續(xù)硬膜外麻醉，截石位，自患側(cè)輸尿管置入輸尿管導管，轉(zhuǎn)俯臥位，上腹部墊小枕，確保腰背高度一致，超聲引導下穿刺腎盞，置入導絲，擴張穿刺通道，留置管鞘，建立經(jīng)皮腎鏡通道，沿導絲置入輸尿管硬鏡，明確結(jié)石部位，連接鈥激光碎石儀進行碎石處理，功率<20 W，術中配合應用氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，結(jié)石粉碎后取出，確保無結(jié)石殘留(結(jié)石直徑<4 mm)后退鏡及鏡鞘，留置雙J管。FURL組采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療，常規(guī)氣管插管全身麻醉，截石位，先置入輸尿管硬鏡明確輸尿管開口，隨后置入導絲，沿導絲送入輸尿管軟鏡鞘，拔內(nèi)芯，置入輸尿管軟鏡，探查上段輸尿管，定位結(jié)石，連接地激光碎石儀器進行碎石處理，粉碎后取出，確保結(jié)石殘留后退鏡，留置雙J管。

1.3觀察指標①手術情況觀察。兩組術后次日均作腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)及CT檢查，統(tǒng)計一次性結(jié)石清除率，結(jié)石清除：復查無碎石殘留或殘留直徑<4 mm，無臨床癥狀。結(jié)石殘留：結(jié)石直徑≥4 mm。對殘留結(jié)石均行二次碎石術處理。并記錄兩組手術時間、術中出血量、碎石能量、住院時間。②創(chuàng)傷指標監(jiān)測。兩組術前、術后4、24、72 h均留取血清及尿液樣本，檢測血C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及尿腎損傷分子-1(KIM-1)水平的變化，CRP采用免疫比濁法，IL-6采用酶聯(lián)免疫法測定，KIM-1采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定，均嚴格按照試劑使用說明進行操作。③舒適度及疼痛情況觀察。術后4、24、48 h均采用舒適度評分(BCS)、視覺模擬評分(VAS)評估患者術后舒適度及疼痛情況。BCS表[4]共0～4分，評分越低表示不適及疼痛程度越高；VAS表[5]共0～10分，評分越高，表示疼痛程度越嚴重。④并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率。⑤結(jié)石殘留觀察。兩組術后3個月均進行復查，統(tǒng)計結(jié)石殘留率。影像學復查見明顯結(jié)石殘留或結(jié)石直徑≥4 mm則視為結(jié)石殘留。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件學軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，重復測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一次性結(jié)石清除率及再次手術率比較兩組一次性結(jié)石清除率及再次手術率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一次性結(jié)石清除率及再次手術率比較 [n(%)]

2.2兩組手術情況比較FURL組術中出血量、住院時間均低于PCNL組(P< 0.05)，其余各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

*與PCNL組比較，P< 0.05

2.3兩組不同時間創(chuàng)傷指標比較術前，兩組創(chuàng)傷指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術后4、24、72 h兩組CRP、IL-6、KIM-1均上升，且FURL組均低于PCNL組(P< 0.05)，見表3。

2.4兩組術后舒適度及疼痛比較與術后4 h比較，兩組術后24、72 h BCS評分均上升，VAS評分降低(P< 0.05)，F(xiàn)URL組術后4、24、72 h BCS評分均高于PCNL組，VAS評分均低于PCNL組(P< 0.05)，見表4。

表3 兩組手術前后不同時間創(chuàng)傷指標比較

*與術前比較，P< 0.05；#與PCNL組比較，P< 0.05

表4 兩組術后舒適度及疼痛比較 (分)

*與術后4 h比較，P< 0.05；#與PCNL組比較，P< 0.05

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.6兩組術后3個月結(jié)石殘留率比較兩組術后3個月行CT及KUB復查，均無結(jié)石殘留。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石系臨床常見病，且隨生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿結(jié)石發(fā)病率逐年上升[6，7]。上尿路結(jié)石是多發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石類型，可引起血尿、疼痛等不適反應，同時結(jié)石梗阻可能導致腎功能受損，增加感染、發(fā)熱發(fā)生率，進一步加重患者腎功能損傷程度。沖擊波體外碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術均為尿路結(jié)石常用治療術式，其中沖擊波體外碎石費用低廉，且具備體表無創(chuàng)，無需住院等優(yōu)勢，目前已廣泛應用于<2 cm輸尿管結(jié)石治療中，但對≥2 cm上尿路結(jié)石通常需重復多次治療，一次性結(jié)石清除率較低，碎石效果差[8]。因此目前多推薦對≥2 cm上尿路結(jié)石應用PCNL治療，其一期碎石成功率高，根治效果好，術后結(jié)石殘留率低[9]。而輸尿管軟鏡則有其微創(chuàng)優(yōu)勢，較PCNL術中應用輸尿管硬鏡而言，探測準確度高，對患者鄰近組織創(chuàng)傷小，適用于前列腺增生、病態(tài)肥胖、輸尿管狹窄等特殊群體患者，目前已被證實輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術在<1.5 cm腎臟結(jié)石及<2.0 cm腎盞結(jié)石中均有肯定的碎石效果，可作為首選治療方案[10，11]。但少有報道圍繞大直徑上尿路結(jié)石應用FURL的效果展開研究。

本研究中，兩組患者分別應用PCNL及FURL治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組一次性結(jié)石清除率相近，提示對≥2 cm上尿路結(jié)石采用PCNL、FURL治療療效相似。但FURL組術中出血量、術后住院時間均低于PCNL組，同時FURL組術后創(chuàng)傷指標均低于PCNL組，提示PCNL對患者手術創(chuàng)傷較大，患者術后機體炎癥應激程度較高，主要與PCNL手術需建立腎臟通道，尤其對大直徑結(jié)石患者而言，建立腎臟通道對患者腎臟損傷程度更高，可能增加大出血發(fā)生風險，且經(jīng)皮腎鏡置入過程中對患者腎實質(zhì)產(chǎn)生直接性損傷，且工作通道狹小，對腎臟血流灌注產(chǎn)生影響，導致腎盂壓力提升，影響腎臟功能[12]。而FURL符合人體解剖特征，應用自然生理通道，手術操作較簡單，對腎實質(zhì)無明顯創(chuàng)傷，因此患者術后恢復速度快，住院時間短。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URL組術后不同時間舒適度評分及疼痛評分均優(yōu)于PCNL組，與郝宗耀等[13]研究結(jié)論相符，主要與PURL對機體創(chuàng)傷小有關。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義，且兩組均未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生，主要可能與本研究病例手術操作醫(yī)師均為高資歷富經(jīng)驗醫(yī)師有關。另外，兩組復查均無結(jié)石殘留，肯定了FURL的根治效果，與相關報道[14，15]結(jié)果一致性較高。

綜上所述，F(xiàn)URL治療≥2 cm上尿路結(jié)石一次性根治率高，整體效果與PCNL相似，但對機體創(chuàng)傷小，術后住院時間短，患者舒適度高，疼痛程度低，安全性高，有較高的臨床應用價值。