楊 柳，鮮 錕

(四川省什邡市人民醫(yī)院放射科，四川 什邡 618400)

在肺癌的診斷中，術(shù)前準(zhǔn)確分期尤其是縱隔淋巴結(jié)分期與治療方案的制定密切相關(guān)[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，CT在肺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值不斷凸顯，但在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[2，3]顯示傳統(tǒng)CT診斷的準(zhǔn)確率為60%左右，仍不容樂(lè)觀。鑒于64排容積CT成像單次容積掃描即可同時(shí)包含肺內(nèi)病灶、肺主動(dòng)脈，并捕捉到肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及病灶動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，在此基礎(chǔ)上建立的雙血供灌注(dual-input CT perfusion，DI-CTP)模型能夠獲取反映肺部病變血供的參數(shù)，可能有助于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷[4]。本研究分析64排容積DI-CTP對(duì)術(shù)前肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年9月至2018年1月收治的84例肺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～75歲；②常規(guī)CT顯示肺內(nèi)腫塊，均通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)查實(shí)和病理證實(shí)為肺癌，病理類型為鱗癌或腺癌或小細(xì)胞未分化癌；③病灶直徑<8 cm；④肺癌TNM分期[5]中，T分期T1～T4期，N分期N0～N3期；⑤預(yù)估生存期均>3個(gè)月；⑥術(shù)前或綜合治療前均接受常規(guī)CT、64排容積DI-CTP檢查，且影像學(xué)資料完整清晰；⑦對(duì)本研究目的和意義知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2而影響相關(guān)檢查質(zhì)量；②影像學(xué)檢查前已接受過(guò)相關(guān)治療；③碘對(duì)比劑過(guò)敏；④合并有嚴(yán)重的慢性感染、肺感染、肺水腫；⑤有嚴(yán)重的血液疾病及肝腎功能不全；⑥伴發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、意識(shí)模糊、肢體功能障礙；⑦臨床病歷資料不全。其中男57例，女27例，年齡38～75歲[(56.77±12.35)歲]，腫瘤直徑0.7～7.2 cm[(3.22±1.41)cm]，鱗癌42例、腺癌33例、小細(xì)胞未分化癌9例，肺癌T分期包括T1期19例、T2期23例、T3期25例、T4期17例，N分期包括N0期17例、N1期29例、N2期25例、N3期13例，即無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者46例(無(wú)轉(zhuǎn)移組)，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者38例(轉(zhuǎn)移組)。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但腫瘤直徑、T分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較 (n)

1.2檢查方法

1.2.1儀器及掃描準(zhǔn)備 選用西門子64排CT螺旋掃描儀。檢查前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)其配合屏氣或減慢呼吸。檢查時(shí)指導(dǎo)患者取仰臥位，雙臂伸直上舉，必要時(shí)以腹帶固定胸部、上腹部。

1.2.2DI-CTP掃描 先對(duì)患者進(jìn)行胸部低劑量常規(guī)平掃定位，明確病變部位后確定灌注掃描范圍，包括肺動(dòng)脈主干、胸主動(dòng)脈、左心房以及病變區(qū)域。設(shè)定管電壓、管電流分別為80 kV、80 mA，探測(cè)器寬度16 cm，掃描架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，層厚、層間距均為0.5 mm。DI-CTP掃描步驟：囑患者按照呼吸訓(xùn)練要求調(diào)整呼吸，經(jīng)肘靜脈分別注入對(duì)比劑碘海醇(350 mg I/ml)和生理鹽水，注射速率均為5 ml/s，碘海醇、生理鹽水注射總量分別為35～40 ml、30 ml。注射2 s后即實(shí)施灌注掃描，每隔2 s掃描一個(gè)序列，共獲取15個(gè)掃描序列，全程約30 s。

1.2.3圖像處理 將掃描數(shù)據(jù)傳入西門子64排螺旋CT后臺(tái)，通過(guò)體部腫瘤灌注軟件進(jìn)行圖像處理，包括處理呼吸、運(yùn)動(dòng)偽影。獲取肺動(dòng)脈血流量(PAF)、支氣管動(dòng)脈血流量(BAF)及灌注指數(shù)(PI)三項(xiàng)灌注參數(shù)的偽彩圖。然后在肺腫塊內(nèi)手動(dòng)勾勒感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)進(jìn)行三項(xiàng)灌注參數(shù)值測(cè)量，每個(gè)病灶選取3個(gè)ROI，注意需避開肉眼可見(jiàn)的血管、肺組織、鈣化及液化壞死，取其測(cè)量的平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析灌注參數(shù)對(duì)術(shù)前肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組灌注參數(shù)比較兩組PAF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，轉(zhuǎn)移組BAF高于無(wú)轉(zhuǎn)移組，PI低于無(wú)轉(zhuǎn)移組(P< 0.05)。見(jiàn)表2，圖1～2。

表2 兩組灌注參數(shù)比較

2.2灌注參數(shù)BAF、PI對(duì)術(shù)前總結(jié)淋巴結(jié)的診斷效能針對(duì)BAF、PI繪制ROC曲線，曲線下面積分別為0.79、0.75。見(jiàn)圖3、圖4。以BAF為56.5 ml/(min·100 ml)、PI為0.40作為預(yù)測(cè)術(shù)前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷臨界值時(shí)，其敏感度為84.21%、78.95%，特異度為80.43%、78.26%，準(zhǔn)確率為82.14%、78.57%。見(jiàn)表3、表4。

圖1 無(wú)轉(zhuǎn)移組DI-CTP掃描圖像 a：常規(guī)CT增強(qiáng)，可見(jiàn)右肺不規(guī)則形軟組織密度影；b、c、d：DI-CTP掃描圖像，病灶均呈中等灌注，分別對(duì)應(yīng)PAF、BAF及PI

圖2 轉(zhuǎn)移組DI-CTP掃描圖像 a：常規(guī)平掃圖像，可見(jiàn)左下肺有類圓形軟組織密度影，縱隔內(nèi)見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影；b、c、d：DI-CTP掃描圖像，病灶呈不均勻低灌注(白色圓圈示)，分別對(duì)應(yīng)PAF、BAF及PI

圖3 BAF預(yù)測(cè)術(shù)前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

圖4 PI預(yù)測(cè)術(shù)前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

BAF診斷確診有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合計(jì)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32941無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移63743合計(jì)384684

表4 PI對(duì)術(shù)前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能 (n)

3 討論

近年來(lái)，隨著城市化進(jìn)程的加快、工業(yè)的不斷發(fā)展以及人們生活習(xí)慣與方式的改變，肺癌的發(fā)病率及死亡率逐漸上升，已成為惡性腫瘤的頭號(hào)殺手。由于肺癌多發(fā)生于支氣管黏膜上皮，早期臨床表現(xiàn)主要局限于胸部，如咳嗽、咯血、胸痛悶等，無(wú)特異性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)處于中晚期，確診時(shí)往往已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，盡管近年來(lái)肺癌在臨床治療方面有一定進(jìn)展，但其預(yù)后仍較差[6，7]。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)肺癌患者的預(yù)后及存活質(zhì)量的提高至關(guān)重要。在最新版(第8版)肺癌TNM分期[5]中，N分期、M分期主要評(píng)估依據(jù)分別為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，而術(shù)前明確肺癌患者的精準(zhǔn)分期尤其是術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期對(duì)治療方案的明確及預(yù)后情況息息相關(guān)。主要原因在于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為肺癌轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的形式，其確切發(fā)生機(jī)制仍未明確，本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)轉(zhuǎn)移組、轉(zhuǎn)移組性別、年齡比較無(wú)明顯差異，但腫瘤直徑、T分期(依據(jù)為腫瘤組織大小)比較差異有顯著性，提示腫瘤細(xì)胞的增生可能影響縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。然而，臨床報(bào)道[8]顯示僅通過(guò)常規(guī)CT觀察腫瘤組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性、靈敏度均較低。臨床學(xué)者[9]認(rèn)為，隨著腫瘤體積增大，肺癌細(xì)胞可直接釋放血管生成因子(如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其相關(guān)因子、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等)刺激新生血管的形成，因此理論上肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)。

在無(wú)需移床的情況下，64排容積CT成像探測(cè)器寬度可達(dá)到16 cm，一次曝光掃描范圍即可覆蓋成人肺臟的大部，單次容積掃描通常即可同時(shí)包含肺內(nèi)病灶、肺主動(dòng)脈，且可獲取肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈以及病灶的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征。近年來(lái)，大量文獻(xiàn)[10～12]證實(shí)，在64排容積CT成像基礎(chǔ)上建立的DI-CTP模型可獲得反映組織病變血供的參數(shù)，如肝癌、腦缺血、肺占位性病變等，對(duì)于改善臨床診治效率有重要意義。目前，DI-CTP技術(shù)在預(yù)測(cè)術(shù)前肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用仍在進(jìn)一步探索中，李紅等[13]指出，肺DI-CTP模型可以彌補(bǔ)單次容積掃描的不足，以肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈為雙入口輸入動(dòng)脈，以左心房強(qiáng)化峰值時(shí)間點(diǎn)作為分界點(diǎn)區(qū)分肺循環(huán)和支氣管循環(huán)，可同時(shí)獲取PAF、BAF、PI，繼而能夠明確肺循環(huán)、支氣管循環(huán)的血供與所占比例，還可準(zhǔn)確反映局部組織內(nèi)血流灌注情況。劉佩等[14]、許定華等[15]的研究亦持類似觀點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)肺癌DI-CTP參數(shù)對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)肺癌是否發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要參考意義。

為進(jìn)一證實(shí)上述觀點(diǎn)，本研究抽取我院確診的84例肺癌患者為研究對(duì)象，其中無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者46例，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者38例，術(shù)前均接受常規(guī)CT、64排容積DI-CTP檢查，獲取PAF、BAF、PI三項(xiàng)灌注參數(shù)的偽彩圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組PAF數(shù)值接近，但與無(wú)轉(zhuǎn)移組相比，轉(zhuǎn)移組BAF明顯高，PI明顯低，提示灌注參數(shù)BAF、PI可能影響術(shù)前肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為此，針對(duì)BAF、PI進(jìn)一步繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)曲線下面積分別為0.79、0.75；以BAF為56.5 ml/(min·100 ml)、PI為0.40作為預(yù)測(cè)術(shù)前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷臨界值時(shí)，發(fā)現(xiàn)其敏感度為84.21%、78.95%，特異度為80.43%、78.26%，準(zhǔn)確率為82.14%、78.57%，灌注參數(shù)BAF、PI診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均為80%左右，較臨床報(bào)道[16]的常規(guī)CT診斷準(zhǔn)確率60%左右明顯升高，可見(jiàn)64排容積DI-CTP的診斷效能高。因此，BAF、PI可作為預(yù)測(cè)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的64排容積DI-CTP的重要參數(shù)，可為肺癌患者術(shù)前評(píng)估及確定治療方案提供重要依據(jù)，并有望避免手術(shù)過(guò)程中不必要的淋巴結(jié)清掃。