邵林海，邵亞軍，袁 昱，王文麗

(1.陜西省漢中市中心醫(yī)院 a.泌尿外科，b.眼科，陜西 漢中 723000；2.西安市第一人民醫(yī)院B超室，陜西 西安 710002)

保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)通常適合惡性程度相對(duì)不高的腎腫瘤治療(通常要求影像學(xué)結(jié)果提示腫瘤長(zhǎng)徑<4 cm)，該手術(shù)需要阻斷腎血流同時(shí)在低溫環(huán)境下進(jìn)行，其主要目的在于保證手術(shù)切除過程對(duì)周圍組織的影響程度降到最低，同時(shí)保證術(shù)后機(jī)體的循環(huán)代謝功能基本不受手術(shù)影響[1，2]。而血清炎癥因子是淋巴細(xì)胞等具有生物活性的細(xì)胞產(chǎn)生并分泌的一類炎癥標(biāo)志物，炎癥因子彼此間大多存在相互作用，其功能可總體概括為通過體液及細(xì)胞途徑啟動(dòng)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)信號(hào)通路，最終達(dá)到啟動(dòng)或抑制炎癥發(fā)生發(fā)展的目的[3～5]。本研究將初步針對(duì)原位低溫腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)后患者血清炎癥因子變化水平特征進(jìn)行分析，為保證此類手術(shù)更高效和安全的開展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2012年1月至2018年6月陜西省漢中市中心醫(yī)院擇期進(jìn)行腎腫瘤切除術(shù)的99例患者，年齡(52.92±14.33)歲，男63例，女36例。排除：①存在嚴(yán)重臟器功能異?；蚺K器衰竭；②有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類病史；③存在體液電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重感染。

1.2方法

1.2.1術(shù)前診斷 術(shù)前依據(jù)B超結(jié)果初步判定腫瘤的大小、位置及性質(zhì)，并結(jié)合患者的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果(單個(gè)細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞核增大、核畸形、核膜增厚、核深染、核質(zhì)比例失常，并出現(xiàn)細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)紊亂、細(xì)胞間粘著性減弱)確定其病理學(xué)改變符合癌細(xì)胞基本特征。

1.2.2手術(shù)方案 麻醉方式包括氣管插管全身麻醉及連續(xù)硬膜外腔麻醉兩種，患者依據(jù)其腎腫瘤發(fā)生位置取對(duì)側(cè)臥位，第12肋位置切開皮膚及外側(cè)筋膜，于腎周脂肪囊外間隙處尋找患者腎動(dòng)脈，游離出腎動(dòng)脈和腎臟以備后續(xù)手術(shù)階段使用，周圍脂肪組織在不影響重要部位分離的前提下盡可能保留；于阻斷腎血流前20 min左右外周靜脈推注2 ml肌苷維持機(jī)體基本的代謝水平；腎動(dòng)脈夾畢后立即對(duì)腎動(dòng)脈及其周圍組織進(jìn)行冰敷以降低血液流速，隨后剪開腎包膜，切除腫瘤及其表面的脂肪組織，并切除部分腎實(shí)質(zhì)；腎集合修補(bǔ)及腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面小血管的縫合采用3-0可吸收線，腎實(shí)質(zhì)切口的縫合采用1-0可吸收線；松開夾畢的腎動(dòng)脈后立即輸注20%甘露醇以促進(jìn)排毒。

1.2.3炎癥因子監(jiān)測(cè) 選擇手術(shù)麻醉前、手術(shù)結(jié)束后2 min及手術(shù)結(jié)束后24 h共3個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)。取患者空腹靜脈血10 ml，3000 r/min離心取上清，等量分裝為4份于-20 ℃低溫環(huán)境下保存以供不同檢測(cè)所需，本研究測(cè)定的炎癥因子包括TNF-α 、IL-1β、IL-6、IL-8及CRP，均采用ELISA法(上海賽默飛生物制劑有限公司)進(jìn)行定量分析，結(jié)果于每種物質(zhì)對(duì)應(yīng)的最大吸收光波長(zhǎng)下進(jìn)行檢測(cè)(血清TNF-α對(duì)應(yīng)最大吸收光波長(zhǎng)為251 nm、血清IL-1β對(duì)應(yīng)最大吸收光波長(zhǎng)為274 nm、血清IL-6對(duì)應(yīng)最大吸收光波長(zhǎng)為254 nm、血清IL-8對(duì)應(yīng)最大吸收光波長(zhǎng)為326 nm、血清CRP對(duì)應(yīng)最大吸收光波長(zhǎng)為332 nm)，以吸光度值(A)反應(yīng)待測(cè)樣品的濃度，若樣品中A值超過標(biāo)準(zhǔn)曲線上限時(shí)需對(duì)原樣本進(jìn)行稀釋后重新測(cè)定，所得結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)得到最終結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)基本情況患者手術(shù)時(shí)間(147.64±34.63)min，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間(44.02±11.73)min，術(shù)中出血量(180.60±36.39)ml，術(shù)后腎周引流量(167.62±32.36)ml，術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

2.2不同時(shí)刻血清炎癥因子變化情況與T0時(shí)刻相比，T1及T2時(shí)刻TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8及CRP水平均下降，且T2時(shí)刻低于T1時(shí)刻(P< 0.05)。見表1。

表1 不同監(jiān)測(cè)時(shí)刻患者血清炎癥因子水平對(duì)比

a與T0比較，P< 0.05，B與T1比較，P< 0.05

2.3影響手術(shù)結(jié)束后血清炎癥因子變化的相關(guān)因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、手術(shù)用時(shí)、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量是影響手術(shù)結(jié)束后血清炎癥因子變化的獨(dú)立因素(P< 0.05)，見表2。

表2 影響手術(shù)結(jié)束后血清炎癥因子變化的相關(guān)因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，腎腫瘤切除術(shù)患者血清炎癥因子從手術(shù)開始時(shí)刻至結(jié)束后總體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，這也基本符合國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[6～8]得到的結(jié)論。由于在原位低溫腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的手術(shù)過程中全程對(duì)手術(shù)局部進(jìn)行了低溫處理，有效降低了手術(shù)部位的血液灌流量，因此也在一定程度上保證了手術(shù)過程的順利開展并有效控制了術(shù)后不良時(shí)間的發(fā)生率。從本研究選取的炎癥因子指標(biāo)來看，TNF-α與腫瘤的出血壞死相關(guān)，與體內(nèi)的多種細(xì)胞因子以及某些中藥抗腫瘤活性具有協(xié)同效應(yīng)，其水平的降低說明腫瘤的促長(zhǎng)和進(jìn)展過程已基本得到控制，同時(shí)與腫瘤壞死相關(guān)的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度也有所降低[9]；IL-1β為一種致炎細(xì)胞因子，廣泛參與了人體組織破壞、水腫形成等多種病理?yè)p傷過程，總體上其破壞能力大于防御能力，其水平的下降通常說明組織內(nèi)發(fā)生病理學(xué)惡轉(zhuǎn)的程度降低[10]；IL-6則是一種能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞功能的細(xì)胞因子，具體包括細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化、血細(xì)胞生成、免疫防御機(jī)制等，同時(shí)IL-6與腫瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，可通過腫瘤特異性抗原的表達(dá)、干預(yù)細(xì)胞的黏附性和活動(dòng)力、血栓形成、調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖周期從而影響腫瘤的進(jìn)展，其水平的降低通常反應(yīng)腫瘤的進(jìn)展過程部分得到逆轉(zhuǎn)[11]；IL-8由Th1細(xì)胞分泌，主要介導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)，同時(shí)參與局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答輔助抗體生成，對(duì)體內(nèi)多種非特異性作用的淋巴細(xì)胞有一定的趨化作用，被趨化的淋巴細(xì)胞可定向游走到反應(yīng)部位并釋放一系列活性產(chǎn)物，繼而導(dǎo)致機(jī)體局部炎癥反應(yīng)，此外有研究報(bào)道腫瘤細(xì)胞中IL-8的表達(dá)明顯升高，其具體機(jī)制是IL-8可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增生、促進(jìn)膠原酶的活性增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲力從而介導(dǎo)腫瘤組織血管增生，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生[12]；CRP則是機(jī)體發(fā)生組織損傷或微生物入侵等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，對(duì)維持機(jī)體非特異性免疫具有重要意義，但更多用于細(xì)菌和真菌感染的研究，本研究中發(fā)現(xiàn)CRP對(duì)于腫瘤的發(fā)生與發(fā)展也存在一定的提示意義，說明腫瘤促長(zhǎng)因子啟動(dòng)機(jī)體某些非特異性免疫系統(tǒng)信號(hào)通路激活的機(jī)制可能與細(xì)菌性感染存在共性[13]。

此外，本研究按照術(shù)后不同時(shí)刻的血清炎癥因子檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分層后進(jìn)一步探討與血清炎癥因子相關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)刻年齡較大、手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多以及術(shù)后引流量較多的患者血清炎癥因子水平較高，但手術(shù)結(jié)束后24 h僅僅只有年齡與血清炎癥因子相關(guān)，這說明在手術(shù)過程中血清炎癥因子與手術(shù)過程的相關(guān)特征具有一定關(guān)聯(lián)，通常手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)的患者一方面其中腫瘤的進(jìn)展程度更嚴(yán)重，造成其腫瘤的切除難度相對(duì)較大；另一方面也有更多的限制性因素阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行；而所有這些因素均可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素作用于患者的血清炎癥因子水平。而術(shù)中出血量較多以及術(shù)后引流量較多的患者通常是因?yàn)槟[瘤切除的過程及術(shù)后短期的恢復(fù)狀況不盡理想，而這也進(jìn)一步增加了血清炎癥因子升高的概率。