趙 波，舒 健，劉 艷

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000；2.四川省自貢市第三人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000)

宮頸癌為婦科常見生殖道惡性腫瘤，具高發(fā)病率、高死亡率特征，以往多發(fā)于中老年女性，但近年來人們生活習(xí)慣的改變及精神壓力的增加，導(dǎo)致發(fā)病群體逐漸偏年輕化[1，2]。陸婕等[3]研究證實(shí)，影響宮頸癌患者預(yù)后的主要因素包括：確診時(shí)的腫瘤分期、病理類型及浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。目前雖可通過組織活檢獲得病理學(xué)信息，但受取樣數(shù)量及腫瘤異質(zhì)性限制，活檢結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較可能存在一定偏差[4]。而婦科檢查主觀性明顯，無法準(zhǔn)確判斷腫瘤大小及宮旁、盆壁受累情況。因此，學(xué)者們將研究重點(diǎn)放到影像學(xué)方法上，輔助宮頸癌的臨床診治。MRI屬無創(chuàng)檢查，可反復(fù)操作，具有較高的軟組織分辨率，患者接受度高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[5]。為提高宮頸癌診斷準(zhǔn)確率，本研究采用1.5T MRI常規(guī)平掃與增強(qiáng)掃描檢查，探討對(duì)宮頸癌病理學(xué)特征及術(shù)前分期的診斷價(jià)值，為宮頸癌的臨床診治及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年3月至2018年3月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的84例宮頸癌患者，均伴有陰道接觸性出血及陰道不規(guī)則出血，經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查、活組織檢查、椎切術(shù)等婦科檢查確診，并排除腎功能衰竭、子宮內(nèi)膜異位、宮頸乳頭狀瘤及裝有心臟起搏器、帶有金屬異物、造影劑過敏者。年齡29～78歲[(54.86±10.13)歲]。經(jīng)宮頸活組織檢查術(shù)前確診為鱗狀細(xì)胞癌60例，腺癌6例，透明細(xì)胞腺癌6例，腺鱗癌5例，小細(xì)胞癌5例，低分化宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。其中36例行廣泛子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃(ⅠB～ⅡA期)，48例行開腹關(guān)鍵部位活檢術(shù)+盆腔淋巴結(jié)活檢(≥ⅡB期)。

1.2檢查方法

1.2.1掃描前準(zhǔn)備 術(shù)前2周行MRI掃描，檢查前囑患者飲水保持膀胱充盈，并指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，保持良好的呼吸頻率，取仰臥位，足先進(jìn)，身體居中，雙臂交叉抱頭，雙腿自然伸直。

1.2.2掃描參數(shù) 儀器選擇Philip multiva 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀及體部表面線圈。①常規(guī)盆腔MRI平掃：橫軸位脂肪抑制T2WI，TR/TE 4000 ms/85 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣384×384，掃描層數(shù)20層；軸位DWI，b=0 s/mm2、800 s/mm2，TR/TE 5400 ms/85 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣192×192，掃描層數(shù)20層，NEX=4；矢狀位T2WI，TR/TE 4000 ms/85 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣384×384，掃描層數(shù)20層；冠狀位脂肪抑制T2WI，TR/TE 4000 ms/85 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣560×448，掃描層數(shù)16層；軸位T1WI，TR/TE 600 ms/18 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣448×448，掃描層數(shù)20層。②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：常規(guī)平掃后保持體位不變，采用高壓注射器行肘靜脈注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991368)0.1 mmol/kg，注射速率2 ml/s；采用多層采集方式(8～10個(gè)斷面)覆蓋整個(gè)腫瘤組織，獲得多層面連續(xù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，采集2 min，5 min后采集延遲圖像。掃描參數(shù)同常規(guī)平掃。

1.3圖像分析影像學(xué)圖像分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，確定腫瘤分期，并以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以Kappa值檢驗(yàn)一致性，Kappa≥0.75較好；0.4

2 結(jié)果

2.1MRI分期、術(shù)前臨床分期、術(shù)后病理分期結(jié)果比較84例患者M(jìn)RI檢查分期與術(shù)后病理分期結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；MRI檢查分期與術(shù)前臨床分期結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.82，P< 0.05)；術(shù)后病理分期與術(shù)前臨床分期結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.96，P< 0.05)。以術(shù)后病理分期結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI檢查分期及術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確率分別為90.48%(76/84)、76.19%(64/84)。見表1。

表1 MRI檢查分期、術(shù)前臨床分期、術(shù)后病理分期結(jié)果比較 (n)

2.2術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查對(duì)深肌層浸潤的結(jié)果比較MRI檢查診斷深肌層浸潤的靈敏度、特異度分別為84.62%(11/13)、100%(71/71)，Kappa值為0.903。見表2。

2.3術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查對(duì)陰道受累的結(jié)果比較MRI檢查診斷陰道受累的靈敏度、特異度分別為83.33%(35/42)、95.24%(40/42)，Kappa值為0.786。見表3。

2.4術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查對(duì)宮旁組織浸潤的結(jié)果比較MRI檢查診斷宮旁組織浸潤的靈敏度、特異度分別為86.27%(44/51)、90.91%(30/33)。Kappa值為0.756，見表4。

表2 術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查對(duì)深肌層浸潤的結(jié)果比較 (n)

表3 術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查對(duì)陰道受累的結(jié)果比較 (n)

表4 術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查對(duì)宮旁組織浸潤的結(jié)果比較 (n)

2.5術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果比較MRI檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為83.33%(15/18)、93.94%(62/66)，Kappa值為0.757。見表5。

表5 術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果比較 (n)

3 討論

宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，具高發(fā)病率、高死亡率特點(diǎn)，且早期臨床不易診斷，易與其他宮頸疾病混淆，確診后分期亦不易確定。因而，早期確診宮頸癌，明確術(shù)前分期情況，對(duì)患者治療方案的制定及預(yù)后生存至關(guān)重要。目前，臨床上多參照FIGO標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)宮頸癌分期，但對(duì)宮旁浸潤等病理學(xué)特征的主觀性較強(qiáng)[7]。而影像學(xué)檢查可在很大程度上彌補(bǔ)FIGO的弊端，輔助宮頸癌的診斷與術(shù)前準(zhǔn)確分期，為患者的臨床治療爭取寶貴時(shí)間[8]。常用的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI。超聲檢查方便快捷，無輻射，患者經(jīng)濟(jì)壓力小，可連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，是宮頸癌診斷的常規(guī)檢查，但無法顯示子宮組織微灌注情況，限制了對(duì)腫瘤檢出、浸潤程度及臨近組織侵犯的判定。CT檢查空間分辨率高，價(jià)格低廉，但具輻射損傷，軟組織分辨率低，用于宮頸癌術(shù)前診斷與分期的價(jià)值較低。MRI軟組織分辨率較高，可多參數(shù)、多序列成像，價(jià)格適中，可詳細(xì)了解患者子宮、宮頸、盆腔內(nèi)臟器及盆腔間隙、盆壁等部位解剖結(jié)構(gòu)，注射對(duì)比劑后，腫瘤輕度強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，可清晰顯示腫瘤部位、大小及浸潤程度及臨近組織侵犯情況，且檢查結(jié)果受人為因素干擾較小，現(xiàn)已被廣泛用于宮頸癌的臨床診斷與術(shù)前分期判斷[9，10]。

本研究中術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確率僅為76.19%，而MRI檢查分期的準(zhǔn)確率高達(dá)90.48%，與Dhoot等[11]研究中MRI對(duì)宮頸癌分期診斷的準(zhǔn)確率為81%～92%相符合，提示宮頸癌MRI術(shù)前檢查分期與臨床病理分期具有高度臨床一致性。分析部分患者M(jìn)RI檢查分期不準(zhǔn)確的原因可能是由于MRI無法探查顯微鏡下證實(shí)的癌組織浸潤。由于宮旁不受筋膜限制，癌組織可向周圍組織浸潤，再加之淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，逐漸向?qū)m旁侵犯，而MRI可通過多角度多方位成像探查宮頸癌侵犯途徑及其范圍，并清晰顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。李秀芳等[12，13]研究提示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者腫瘤復(fù)發(fā)及生存率降低的主要危險(xiǎn)因素，但在FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)中并未有體現(xiàn)，因此限制了術(shù)前臨床檢查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。葉芬[14]利用淋巴結(jié)造影評(píng)價(jià)盆腔及動(dòng)脈旁淋巴結(jié)診斷敏感度較差，而MRI具有較高水平的時(shí)間分辨率及軟組織分辨率，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮頸癌的術(shù)前分期及腫瘤肌層浸潤情況、盆腔侵犯情況，對(duì)比劑注射后腫瘤信號(hào)強(qiáng)度的早期改變與局部毛細(xì)血管供血、對(duì)比劑組織外滲量相關(guān)，后期組織強(qiáng)化改變與血管對(duì)比劑進(jìn)入組織間隙相關(guān)，因此可在一定程度上定量分析腫瘤新生血管的生成情況。

綜上所述，1.5T MRI常規(guī)平掃與增強(qiáng)掃描檢查對(duì)宮頸癌術(shù)前分期的診斷具有較高準(zhǔn)確率，在評(píng)價(jià)宮頸癌深肌層浸潤、宮旁浸潤、陰道受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理學(xué)特征方面亦具有較高的臨床一致性、敏感性及特異性，可將其作為宮頸癌術(shù)前診斷的常用方式，指導(dǎo)分期，制定合理的治療方案。