賀金標(biāo)，常 琴，母健君

(1.四川省平昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 平昌 636400；2.四川省攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617067)

膀胱癌是一種發(fā)生在膀胱黏膜上的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，在我國所有泌尿系統(tǒng)癌癥患者總數(shù)中，膀胱癌患者人數(shù)占比最高，且有逐年增高的趨勢[2]。此外，該病的發(fā)生存在一定的性別差異，男性發(fā)病率是女性的2～4倍，這可能是男性群體吸煙比例較高原因所致，有研究表明，吸煙是導(dǎo)致膀胱癌的獨立危險因素，吸煙群體的膀胱癌發(fā)病率是不吸煙群體的2～6倍[3]。臨床上根據(jù)膀胱腫瘤是否侵入肌層和膀胱外結(jié)構(gòu)，將膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)和非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)，其中MIBC對機(jī)體其侵犯較大，轉(zhuǎn)移率高，患者的遠(yuǎn)期生存率較低，但MIBC對化療較為敏感，因此臨床上常通過手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合化療延長患者的生存率[4，5]。微創(chuàng)手術(shù)相比于傳統(tǒng)開放性膀胱切除術(shù)創(chuàng)傷小、利于患者恢復(fù)，因此近年來臨床應(yīng)用逐漸增多，但臨床手術(shù)方式的選擇還存在爭議，因此本文通過分析經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤綠激光汽化術(shù)(PVBT)及腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(LRC)這三種不同方式聯(lián)合化療，對MIBC的治療效果和安全性為臨床選擇方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年2月至2016年2月收治的110例MIBC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡40～65歲，男女不限；②經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)首次診斷為膀胱癌患者；③經(jīng)臨床診斷為分期較較低(T2或T3)者；④可耐受所選擇的手術(shù)方式患者；⑤腫瘤未侵犯膀胱頸及尿道黏膜者；⑥患者病歷資料齊全；⑦患者同意參與本研究，自愿將病歷資料用于本研究，簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他癌癥轉(zhuǎn)移至膀胱者；②患者腫瘤分期過高，或已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移；③患有其他基礎(chǔ)性疾病者；④心肝腎功能異常者；⑤不能耐受手術(shù)治療者；⑥不能耐受化療者；⑦嚴(yán)重腹部感染及腹膜炎患者。根據(jù)化療聯(lián)合的手術(shù)治療方式不同分為TURBT組(39例)、PVBT組(35例)及LRC組(36例)。TURBT組男31例，女8例，年齡42～65歲[(52.17±3.45)歲]，腫瘤直徑2～6 cm[(4.10±1.02)cm]，TNM分期中T2期23例，T3期16例；PVBT組男28例，女7例，年齡40～63歲[(51.97±3.29)歲]。腫瘤直徑2～7 cm[(4.19±1.05)cm]，TNM分期中T2期19例，T3期17例；LRC組男27例，女9例，年齡42～65歲[(52.25±3.52)歲]，腫瘤直徑3～7 cm[(4.26±1.12)cm]，TNM分期中T2期20例，T3期16例。兩組年齡、性別、腫瘤直徑腫瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法LRC組患者均采用氣管插管方式進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)操作(以男性為例)：對術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)異常的患者需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，完成清掃后開始?xì)飧怪苽洳⒎胖锰坠?，在分離兩側(cè)輸尿管、輸精管、精囊和前列腺后壁等操作完成后，切除前列腺和精囊，切開筋膜，暴露恥骨后間隙，完成神經(jīng)復(fù)合體的結(jié)斷后(對有性功能要求的較年輕男性可適當(dāng)保留性神經(jīng)功能)，離斷尿道采用回腸膀胱術(shù)完成尿道重建，并放置導(dǎo)尿管。女性患者則切除膀胱周圍的子宮、部分陰道壁及附件等。

PVBT組患者取截石位，采用硬膜外麻醉方式麻醉，在生理鹽水的沖洗下，經(jīng)尿道將膀胱鏡置入膀胱中，觀察分析腫瘤位置和情況，將綠激光光纖通道經(jīng)腹腔鏡鏡置入膀胱中，讓光纖靠經(jīng)腫瘤體從距離機(jī)體10 mm處開始切割到肌肉層(參數(shù)：能量1～2 J，頻率15～20 Hz，功率25～40 W)，持續(xù)生理鹽水沖擊腫瘤，將其激起后用激光切除腫瘤及周邊20 mm內(nèi)的正常組織、黏膜，直至暴露脂肪層。術(shù)后用生理鹽水將切除組織沖出，并放置導(dǎo)尿管。

TURBT組患者術(shù)前注一定量的生理鹽水到膀胱中，保持其半充盈狀態(tài)，患者均采用截石位隱沒麻醉方式進(jìn)行麻醉，經(jīng)尿道置入膀胱鏡后，觀察腫瘤的大小和位置，采用130 W電切功率對腫瘤及周圍20 mm組織進(jìn)行切除后，更換成60 W電凝功率對周圍黏膜和肌肉層進(jìn)行電凝，完成后使用生理鹽水沖出切除組織，并留置導(dǎo)尿管。

所有患者均于術(shù)后3～4周開始化療，采用GC方案：根據(jù)體表面積計算公式計算體表面積，第1 d、第8 d按照1000 mg/m2的標(biāo)準(zhǔn)注射吉西他濱(北京協(xié)和藥廠，國藥準(zhǔn)字H20103522)，第2 d注射1000 ml葡萄糖氯化鈉溶液后，再注射順鉑(山東鳳凰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056422)70 mg/m2，化療一周為一期，共治療4期。

1.3觀察指標(biāo)①根據(jù)患者的住院記錄比較三組患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量、下穿時間、住院時間；②術(shù)前、術(shù)后半年就分別生活質(zhì)量(QOL-C30)中的總體健康狀況、軀體功能、情緒功能、社會功能等4項對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，各項滿分均為100分，評分越高，患者的生活質(zhì)量越好；③統(tǒng)計三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，計算并發(fā)癥的發(fā)生率；④每半年隨訪一次，連續(xù)隨訪2年，比較三組患者的短期生存情況，計算生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況比較PVBT組手術(shù)時長最短，患者術(shù)中出血量最少、下床時間最早，住院天數(shù)最短；LRC組手術(shù)時長最長，患者術(shù)中出血量最多，患者的下床時間最晚，住院時間最長；TURBT組介于兩組之間，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況比較

2.2三組術(shù)后手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較手術(shù)前，三組總體身體狀況、軀體功能、情緒功能及社會功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；手術(shù)后半年，三組身體狀況、軀體功能、情緒功能及社會功能評分均明顯提高(P< 0.05)，PVBT組評分升高最明顯，LRC組評分變化最小，TURBT組介于兩者之間，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組術(shù)后手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較 (分)

2.3三組術(shù)后并發(fā)癥情況比較LRC組發(fā)生4例切口感染，3例尿路刺激和2例性功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(9/36)；PVBT組發(fā)生1例切口感染，無尿路刺激和性功能障礙情況發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%(1/35)；TURBT組發(fā)生1例切口感染，1例尿路刺激，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%(2/39)，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.030，P< 0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.4三組隨訪2年生存率比較隨訪發(fā)現(xiàn)，LRC組、PVBT組及TURBT組術(shù)后1年的生存率分別為86.11%、85.71%、87.18%，術(shù)后2年的生存率分別為72.22%、77.14%、82.05%，三組生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 三組患者隨訪2年內(nèi)生存率比較 [n(%)]

3 討論

膀胱癌治療的主要方案是在手術(shù)切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行化療，但手術(shù)方式的選擇仍存在較大的爭議。傳統(tǒng)的開放性膀胱切除術(shù)能較完整的切除腫瘤組織，但對患者創(chuàng)傷加大，且其改變了患者的部分生理結(jié)構(gòu)，對患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)造成了負(fù)面影響[6]。且對于年齡較大或本身存在一定的疾病患者來說，大面積的開放性手術(shù)不僅適用性較差，而且對提高患者的短期生存率也無意義[7]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展給膀胱癌患者帶了福音，它具創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，且療效基本與開放性手術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)勢[8]。

目前臨床常用的微創(chuàng)治療膀胱癌的手術(shù)方式有LRC、PVBT和TURBT等，其中LRC與傳統(tǒng)開放性手術(shù)的目的相同，即切除患者整個膀胱，但相比與傳統(tǒng)的膀胱根除術(shù)，LRC在腹腔鏡的幫助下，可顯著減少手術(shù)造成的創(chuàng)口，減輕了患者的排斥心理，且手術(shù)費用相對其他微創(chuàng)治療低，但LRC操作過程復(fù)雜，手術(shù)時間較長，且患者依然會因為尿道改道，引起細(xì)菌上行從而發(fā)生腎盂腎炎、代謝紊亂等的并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者腎功能下降[9]。TURBT和PVBT是在保留膀胱的基礎(chǔ)上完成腫瘤切除，TURBT不僅可用于術(shù)前腫瘤的分期和分級，有利于治療方案的確定，更能在在小范圍內(nèi)完成腫瘤的切除工作。TURBT操作相對簡單，手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷小，患者出血較少，更重要的是保留了患者膀胱，但有學(xué)者認(rèn)為，該術(shù)對腫瘤的切除不夠徹底，且易造成腫瘤的坡壘，引起腫瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移等，因此術(shù)后化療意義重大[10]。PVBT是激光治療興起衍生出的治療方式，不僅具有手術(shù)視野清晰、操作簡單、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)較快、下床時間短等優(yōu)勢，且激光對組織的汽化作用不會在切除腫瘤時引起閉孔神經(jīng)反射，所以手術(shù)部位不受限制，這一特性極大地提高了手術(shù)的安心性，但手術(shù)費用昂貴，限制了其發(fā)展[11，12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PVBT組手術(shù)時長最短，患者術(shù)中出血量最少，下床時間最早，且住院天數(shù)最短，術(shù)后患者的身體狀況、軀體功能、情緒功能及社會功能評分升高也最明顯；與PVBT組相比，TURBT治療手術(shù)時長稍長，患者術(shù)中出血量稍高，下床時間和住院時間均有所延長，患者身體狀況、軀體功能、情緒功能及社會功能評分變化幅度更小；與前兩者相比，LRC手術(shù)時間最長，患者術(shù)中出血量最多，下床時間最晚，患者的生活質(zhì)量變化幅度最小。沈弋楨等[13]在關(guān)于經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)和經(jīng)尿道電切術(shù)治療膀胱癌的研究結(jié)果表明，PVBT治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管滯留時間及膀胱沖洗時間均短于TURBT，這針對本研究結(jié)果進(jìn)行了佐證。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，LRC組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PVBT組和TURBT組，說明LRC雖然減少了對患者的創(chuàng)傷，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率依然較高，低于吳文博等[14]研究中LRC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率39.58%，這可能是因為不同醫(yī)師操作習(xí)慣不相同及各院之間醫(yī)療水平差異所致。隨訪結(jié)果表明，LRC組、PVBT組及TURBT組在短期內(nèi)的生存率無明顯差異，說明了上述三種治療方式聯(lián)合化療對肌層浸潤性膀胱的治療效果相當(dāng)。何乾等[15]研究中保留膀胱治療與根治性膀胱切除術(shù)患者的生存率無差異，但保留膀胱治療患者的術(shù)后生活質(zhì)量較好。

綜上所述，PVBT及TURBT治療對患者的手術(shù)創(chuàng)傷小于LRC治療，患者術(shù)后的生存質(zhì)量高于LRC，但三種微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合化療治療MIBC患者的短期生存率相當(dāng)，患者需根據(jù)自身病情和經(jīng)濟(jì)條件，在醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇適合自身手術(shù)方式。