李 倩，余 敏，張 然，代 艷，楊 吟

(1.四川省綿陽市中心醫(yī)院眼科，四川 綿陽 621000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

新生血管性青光眼(NVG)主要為視網(wǎng)膜缺血、炎癥或缺血引起血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的釋放，導(dǎo)致前房角新生血管增生所致。前房角的新生血管膜可阻塞小梁網(wǎng)，也可因新生血管牽拉導(dǎo)致房角粘連關(guān)閉，而導(dǎo)致高眼壓等癥狀[1，2]。以往臨床主要采用小梁切除術(shù)對此類NVG患者進(jìn)行治療，但其效果較為有限，相關(guān)資料顯示，患者在術(shù)后其濾過泡區(qū)多存在不同程度纖維組織增生，阻塞濾過通道造成手術(shù)失敗[3，4]。青光眼閥的出現(xiàn)，提高了新生血管型青光眼的手術(shù)成功率，但術(shù)后瘢痕組織的形成，術(shù)中、術(shù)后前房出血，堵塞引流管也是手術(shù)失敗的重要原因之一，研究證實(shí)，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在NVG的發(fā)生發(fā)展中具有十分關(guān)鍵的作用。近年來有研究指出，在NVG手術(shù)前采用抗VEGF藥物促進(jìn)房角和虹膜新生血管消退可為手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)[5，6]。本研究探討在青光眼閥植入術(shù)基礎(chǔ)上采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光對此類患者的臨床治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年2月至2017年4月綿陽市中心醫(yī)院收治的新生血管性青光眼患者61例，均為單眼病變，按照不同治療方案分為觀察組和對照組，兩組患者及其家屬均簽署知情同意書。觀察組40例，男28例，女12例，年齡34～75歲[(46.7±5.9)歲]；10例為視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致，23例為糖尿病視網(wǎng)膜病變所致，7例為頸動脈狹窄眼缺血綜合征；II期21例，19例III期。對照組21例，男15例，女6例，年齡38～74歲[(45.9±6.4)歲]；6例為視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致，10例為糖尿病視網(wǎng)膜病變所致，4例為頸動脈狹窄眼缺血綜合征；II期14例，III期6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，本研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2治療方法對照組采用青光眼閥植入術(shù)進(jìn)行治療：患者行局部浸潤麻醉，做以穹隆部為基底的顳上方結(jié)膜瓣；縫線牽引固定外直?。?.4 g/L絲裂霉素C棉片放置于顳上方近赤道部球筋膜囊下4 min后取出，用200 ml生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)結(jié)膜瓣，再做以角鞏膜緣為基底、1/2鞏膜厚度、3 mm×4 mm的矩形鞏膜瓣；啟動引流盤，將引流盤用6-0不可吸收線間斷縫合2針固定于顳上方鞏膜表面、上直肌與外直肌之間；在鞏膜瓣下深層鞏膜床做前房穿刺口，將引流管插入前房約2 mm；用10-0不可吸收縫線間斷縫合鞏膜瓣2針，8-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜瓣。觀察組采用綜合方案進(jìn)行治療：①玻璃體腔內(nèi)雷珠單抗注射：行表面麻醉，穿刺前房緩慢放出液體，使眼壓下降至正常水平附近。使用1 ml注射器取0.50 mg/0.05 ml雷珠單抗，在顳下方角膜緣后3.5 mm位置垂直于鞏膜緩慢注入玻璃體腔。注射完成后，對眼壓進(jìn)行測量，若眼壓仍在正常水平之上，則對角膜穿刺口進(jìn)行壓迫以釋放房水。②青光眼閥植入術(shù)：操作步驟同對照組。③全視網(wǎng)膜光凝術(shù)：在術(shù)后3周內(nèi)對患者進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，總點(diǎn)數(shù)為1500～2000點(diǎn)，分3～4次進(jìn)行，曝光時間控制在0.1～0.3 s，光斑直徑設(shè)定為200～300 μm，根據(jù)患者視網(wǎng)膜是否出現(xiàn)III級光斑對激光參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)[7，8]治療效果評估：①完全控制：術(shù)后1個月內(nèi)眼壓控制在9～21 mmHg，且未應(yīng)用青光眼治療藥物；②部分控制：術(shù)后1個月內(nèi)仍使用青光眼治療藥物，且眼壓控制在9～21 mmHg；③治療失?。盒g(shù)后1個月仍應(yīng)用青光眼治療藥物，但眼壓仍在21 mmHg以上，需接受進(jìn)一步治療。其中完全控制+部分控制視為治療有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果觀察組總有效率高于對照組(χ2=7.563，P= 0.006)，見表1。

表1 兩組手術(shù)治療效果比較

2.2眼壓變化由表2可見，兩組治療后眼壓較術(shù)前均下降(P< 0.05)。觀察組術(shù)后1周、1個月、3月時眼壓均低于對照組(P< 0.05)。

表2 兩組眼壓變化比較 (mmHg)

2.3手術(shù)并發(fā)癥由表3可見，觀察組前房出血發(fā)生率低于對照組(P< 0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

NVG患者普遍伴隨眼壓升高和前房角新生血管增生，對視覺功能造成嚴(yán)重影響。相關(guān)資料顯示，NVG主要為視網(wǎng)膜缺血缺氧造成視網(wǎng)膜組織中出現(xiàn)VEGF，誘發(fā)前房角新生血管和虹膜新生血管，從而造成小梁網(wǎng)阻塞和周邊虹膜前黏連，引起青光眼[9，10]。NVG作為難治性青光眼的一種，使用常規(guī)降眼壓藥物往往無法有效改善患者癥狀，因此，目前臨床多主張對NVG患者進(jìn)行手術(shù)治療。

青光眼閥植入術(shù)是一種常用的NVG治療方法，可避免傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后纖維血管膜增生覆蓋濾過道導(dǎo)致阻塞，而達(dá)到眼壓降低的目的。但研究顯示，由于青光眼閥植入術(shù)并未對造成視網(wǎng)膜缺血缺氧的根本原因進(jìn)行糾正，患者眼內(nèi)仍有大量VEGF，因此在術(shù)后一段時間內(nèi)無法避免新生血管的形成，造成前房出血，堵塞引流管、玻璃體積血等[11]。隨著近年來臨床研究的逐漸深入，有報道指出，NVG的治療應(yīng)從眼壓控制、原發(fā)疾病治療和視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)消除三方面進(jìn)行[12]。Mcclintock等研究證實(shí)，VEGF在NVG患者眼部新生血管形成中具有非常重要的作用[13]，因此，在治療過程中應(yīng)用抗VEGF藥物對新生血管形成進(jìn)行抑制，可有效提高手術(shù)治療效果。相關(guān)報道指出，抗VEGF藥物能使新生血管活動得到有效抑制，促使血管滲透性降低，對于血-視網(wǎng)膜屏障通透性的改善作用也是非常積極而有效的[14]。同時在新生血管性青光眼中，抗VEGF藥物可促進(jìn)前節(jié)新生血管的消退，有效抑制術(shù)中和術(shù)后前房出血，對于手術(shù)的順利進(jìn)行具有十分重要的意義。雷珠單抗作為一種抗VEGF藥物，通過采用玻璃體腔內(nèi)注射方式給藥可更為有效地發(fā)揮藥物的生物活性，并在注射后一周內(nèi)行青光眼閥植入術(shù)[15]。本研究顯示，術(shù)后1周觀察組眼壓及前房出血發(fā)生率低于對照組，表明在青光眼閥植入術(shù)前，行雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射可是NVG手術(shù)效果得到有效提高，增強(qiáng)了手術(shù)的安全性。

為進(jìn)一步針對病因治療，提高治療效果，觀察組患者在術(shù)后3周內(nèi)接受全視網(wǎng)膜光凝治療。Kobayashi等研究指出，全視網(wǎng)膜光凝治療可有效降低VEGF水平[16]。相關(guān)資料表明，視網(wǎng)膜激光治療可促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上皮合成并分泌尿激酶抑制劑[17]，從而對新生血管的形成造成抑制，對于眼底缺氧缺血狀態(tài)的改善具有積極作用。通過聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)雷珠單抗注射和全視網(wǎng)膜激光光凝治療，可有效發(fā)揮二者的協(xié)同作用，對新生血管形成的抑制效果顯著增強(qiáng)。本研究中觀察組總治療有效率高于對照組；在術(shù)后1月、3月時，觀察組眼壓均低于對照組，提示在青光眼閥植入術(shù)基礎(chǔ)上采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝治療可使手術(shù)治療效果有效的提高，對于新生血管的抑制作用是十分積極的，為術(shù)后患者視力功能的改善奠定了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝方式對新生血管性青光眼進(jìn)行治療，可有效對視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)進(jìn)行改善，抑制虹膜、房角、視網(wǎng)膜新生血管形成，為手術(shù)治療奠定了良好的基礎(chǔ)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，對殘余視功能的保護(hù)具有十分積極的作用，可廣泛應(yīng)用于臨床。