郭宏軍，李玉民，黨熙亮

(陜西省渭南市中心醫(yī)院骨二科，陜西 渭南 714000)

隨著我國交通行業(yè)、高空行業(yè)等快速發(fā)展，骨折的發(fā)生率也隨之增多，其中髖臼骨折是骨科常見的骨折類型之一，多見于青壯年的高能量損傷[1]。由于髖臼結(jié)構(gòu)的特殊性，一旦發(fā)生骨折或損傷正常生理結(jié)構(gòu)，破壞其穩(wěn)定性，治療難度大[2]。對無移位或移位不明顯的骨折患者一般進(jìn)行保守治療，對于明顯移位的骨折患者，保守治療效果不滿意，尤其是累及方形區(qū)的骨折患者，單純的保守治療可能會(huì)遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙[3，4]。累及方形區(qū)是復(fù)雜性髖臼骨折中常見的現(xiàn)象，方形區(qū)處于髖臼內(nèi)側(cè)，且該處的骨質(zhì)較薄，穩(wěn)定性差，在手術(shù)過程中不易暴露及復(fù)位，且難以固定[5，6]。對這類骨折手術(shù)治療盡量進(jìn)行解剖復(fù)位和內(nèi)固定，但是存在暴露損傷大、手術(shù)時(shí)間出現(xiàn)長、出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[7]，因此對該關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)熟悉和選擇合適的內(nèi)固定方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文探討前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘治療復(fù)雜髖臼骨折患者的應(yīng)用效果及安全性，為臨床上治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年5月至2017年5月我院骨科收治的66例復(fù)雜髖臼骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)中復(fù)雜髖臼骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間小于2周；④符合復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)指征；⑤患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肝腎及腦等器官嚴(yán)重疾病者；②除髖臼骨折外存在其他部位骨折者；③存在手術(shù)禁忌證者；④伴有精神疾病或不能配合治療者；⑤存在惡性腫瘤者；⑥術(shù)后3個(gè)月X射線片顯示骨折為愈合者；⑥臨床資料不完整者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為對照組和觀察組各33例。對照組男21例，女12例；年齡20～65歲[(38.84±5.46)歲]；骨折部位：左側(cè)11例，右側(cè)15例，雙側(cè)7例；Letournel分型：T型骨折8例，前方+后半橫形骨折9例，雙柱骨折16例。觀察組男22例，女11例；年齡18～60歲[(39.24±6.13)歲]；骨折部位：左側(cè)12例，右側(cè)13例，雙側(cè)8例；Letournel分型：T型骨折9例，前方+后半橫形骨折10例，雙柱骨折14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均給予常規(guī)X射線片檢查，均給予患肢骨牽引，對嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)中心性脫位者，根據(jù)患者的情況采用體位對抗?fàn)恳?，牽引重量?～12 kg，牽拉1d后復(fù)查X射線片，然后將牽引重量改為6～10 kg。所有患者術(shù)前均給予骨盆正位、斜位X射線片，CT平掃或CT三維重建。術(shù)前均在骨盆磨具上確定手術(shù)復(fù)位的順序和方法。術(shù)前準(zhǔn)備好自體血回輸器，備血，手術(shù)開始前0.5～2 h給予靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染。

1.2.2手術(shù)方法 對照組采取前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術(shù)治療，觀察組采取前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術(shù)治療。所有患者均采用全身麻醉，患者取患側(cè)在上的側(cè)臥“漂浮”體位，常規(guī)消毒、鋪單。將患者置于近仰臥位，從髂腹股溝入路顯露從骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合的骨盆面結(jié)構(gòu)，包括髖骨盆面，前后柱的內(nèi)側(cè)表面。在直視下先進(jìn)行前柱骨折復(fù)位，再對方形區(qū)及后柱部位進(jìn)行復(fù)位。①對照組在Matta鉗臨床固定下將重建鈦板放置髖臼弓狀線上緣，依次對恥骨端、方形區(qū)、髂骨端進(jìn)行固定。②觀察組在臨時(shí)固定前將后柱用2枚改良后柱拉力螺釘從骨盆環(huán)前緣擰人后柱骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定，然后再用重建鈦板加方形區(qū)螺釘固定。所有患者經(jīng)過透視確定骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定、螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后在切口處留置引流管，沖洗并關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后均給予維持重量的皮牽引，常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d后拔除引流管并進(jìn)行復(fù)查。鼓勵(lì)患者做下肢肌肉等長收縮鍛煉和足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后14 d開始主動(dòng)屈髖鍛煉。根據(jù)患者自身骨折固定情況和X射線片結(jié)果決定下床時(shí)間，術(shù)后6周內(nèi)不負(fù)重，6～12 d周后逐漸負(fù)重，但負(fù)重<15 kg，12周后可開始走鍛煉。隨訪并記錄作統(tǒng)計(jì)處理。

1.3觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)記錄所有手術(shù)患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況、髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥情況。①手術(shù)時(shí)間：手術(shù)開始切開皮膚至關(guān)閉皮膚的時(shí)間。②術(shù)中出血量：術(shù)中使用的紗布、棉墊、自體血回輸器的液體量減去沖洗液量得出的數(shù)據(jù)。③髖臼復(fù)位質(zhì)量：采用改良Matta髖臼骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：解剖復(fù)位：X射線片上骨折移位小于1 mm；復(fù)位滿意：X射線片上骨折移位2～3 mm；復(fù)位不滿意：X射線片上骨折移位大于3 mm。④髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況：采用改良的Merle d’Aubigne評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，根據(jù)疼痛、步行及關(guān)節(jié)活動(dòng)將髖關(guān)節(jié)功能分為：優(yōu)17～18分；良15～16分；可13～14分；差<12分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。⑤所有患者均隨訪1年，末次隨訪進(jìn)行髖功能評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P< 0.05)，見表2。

2.2兩組髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況比較觀察組髖關(guān)節(jié)復(fù)位優(yōu)良率高于對照組(χ2=4.694，P< 0.05)，見表3。

2.3兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(t=2.246，P< 0.05)，見表4。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

表3 兩組髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況比較 [n(%)]

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較 (分)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n (%)]

3 討論

髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中髖臼的活動(dòng)度非常大，髖關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)[9]。研究顯示[10]，髖臼骨折的發(fā)病率男性高與女性，且發(fā)病年齡高峰在35歲左右，該骨折的發(fā)生于平常人們的活動(dòng)量、強(qiáng)度有關(guān)。根據(jù)Letournel分型方法，將髖臼骨折分為單純骨折和復(fù)合骨折，對未移位或移位較少的骨折患者一般采用保守治療，明顯移位的復(fù)雜髖臼骨折患者需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[11]。方形區(qū)處于髖臼內(nèi)側(cè)，且該處的骨質(zhì)較薄，穩(wěn)定性差，在手術(shù)過程中不易暴露及復(fù)位，且難以固定，如長期保守治療易導(dǎo)致患者遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等并發(fā)生癥的發(fā)生，而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙[12]，故手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定是復(fù)雜髖臼骨折患者是首選的治療方式。根據(jù)以往報(bào)道顯示[13]，常規(guī)手術(shù)治療術(shù)后感染率較高，且具有創(chuàng)傷大、術(shù)后出血量多、手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高和對手術(shù)方法改進(jìn)的發(fā)展，多種手術(shù)方式被人們所接受，有大量研究已證實(shí)[14]，前路鈦板加方形區(qū)螺釘在復(fù)雜髖臼骨折中的臨床應(yīng)用效果顯著，但仍存在不足之處，如手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血量多及術(shù)后并發(fā)癥較多等。故臨床上迫切尋求其他安全有效的手術(shù)方式對治療復(fù)雜髖臼骨折患者有重要意義。有學(xué)者提出，利用后柱拉力螺釘現(xiàn)先復(fù)位固定后柱，再行前路鈦板加方形區(qū)螺釘固定，操作簡單，且臨床效果滿意[15，16]。

本研究納入T型骨折、前方+后半橫形骨折、雙柱骨折患者，保證骨折塊完整，不伴嚴(yán)重移位的骨折塊，避免后柱骨折塊較多，無法進(jìn)行改良后柱螺釘固定。髖臼方形區(qū)位于髖臼后柱內(nèi)側(cè)面，骨質(zhì)較薄，對位置判斷不準(zhǔn)或用力過度，螺釘易進(jìn)入關(guān)節(jié)，對內(nèi)固定操作造成影響，因此對該關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)熟悉和選擇合適的內(nèi)固定方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵[17，18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。劉曦明等[19]研究中，前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘治療復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，同時(shí)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。馬俊[20]研究中，前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、髖關(guān)節(jié)復(fù)位優(yōu)良率均優(yōu)于單純前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術(shù)。單純前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術(shù)治療是先復(fù)位后柱，然后直接將螺釘放入方形區(qū)進(jìn)行內(nèi)固定，在這個(gè)過程中為對后柱進(jìn)行固定，由于方形區(qū)空間狹小，稍有不慎需重新以上步驟，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量增加，術(shù)后并發(fā)癥增多[21]。本研究中應(yīng)用的前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術(shù)治療與上述單純前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術(shù)治療相似，但是在復(fù)位后柱時(shí)給予后柱骨塊進(jìn)行簡單的固定，第一方便方形區(qū)的內(nèi)固定進(jìn)行，第二降低后柱復(fù)位骨折塊的丟失率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，髖關(guān)節(jié)復(fù)位優(yōu)良率明顯高于對照組，與上述研究結(jié)果一致。說明前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折患者的手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與馬曉飛等[23]研究中結(jié)果一致，前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥與單純前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術(shù)無明顯差別。說明前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折的安全性較高。

在前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術(shù)治療的基礎(chǔ)上加用改良后柱螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：①可以復(fù)位并在一定程度上固定后柱；②穩(wěn)定后柱可方便方形區(qū)螺釘?shù)闹萌?；③在直視下完成操作，避免螺釘置入關(guān)節(jié)腔；④改良后柱螺釘?shù)氖褂?，對后柱起到一定的固定作用；⑤對于方形區(qū)與后柱分離的患者，應(yīng)用螺釘固定方形區(qū)，可使用長螺釘從骨盆盆面擰入坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)固定后柱，從而擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證范圍。黃進(jìn)成等[24]和林冠林等[25]研究中，前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合后柱螺釘治療髖臼雙柱骨折具有良好生物力學(xué)穩(wěn)定性，更加說明改良后柱螺釘對復(fù)位、固定起到一定的積極作用。

綜上所述，前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術(shù)和前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折均有一定的臨床療效，但是后者的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提示對復(fù)雜髖臼骨折患者使用后者手術(shù)更有利，臨床效果更顯著，且安全性較高。本研究可能存在樣本較少、隨訪時(shí)間過短等不足之處，因此本研究中結(jié)果仍需進(jìn)一步深入探討。