劉建文，李 明，楊 敏

(四川省仁壽縣人民醫(yī)院骨科，四川 仁壽 620500)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨組織微結(jié)構(gòu)退化及骨量下降為體征的慢性退行性骨代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性骨骼疼痛、壓縮性骨折及其他并發(fā)癥[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是老年人常見創(chuàng)傷骨折類型，臨床癥狀輕重程度不一，部分患者臨床癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為腰背部劇烈疼痛不能翻身活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2～4]。既往臨床主要采用保守治療，包括臥床休息、支具外固定和口服鈣片等，但保守治療臨床療效并不顯著，可加重患者病情[5]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種新型脊柱外科微創(chuàng)治療新方式，具備微創(chuàng)和安全特點(diǎn)，可快速、有效地增加椎體強(qiáng)度和高度，緩解患者疼痛癥狀，促使患者早期活動(dòng)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，該種方式近年來被廣泛應(yīng)用于老年OVCF治療[6]。本研究對(duì)我院收治的保守治療效果不佳老年OVCF患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年3月至2017年6月我院收治的76例老年OVCF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線、CT等影像學(xué)檢查確診為OVCF，且符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[7]中OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者或家屬自愿簽署知情同意書；③年齡>60歲；④均接受2周以上的保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙或惡性腫瘤者；②存在造血系統(tǒng)疾病或免疫缺陷疾病者；③存在椎體爆裂性骨折、椎體結(jié)核和感染性疾病者；④嚴(yán)重意識(shí)障礙者或繼發(fā)骨質(zhì)疏松者；⑤凝血功能障礙者。按治療方式不同分為對(duì)照組(n=34)和觀察組(n=42)。觀察組男24例，女18例；年齡62～78歲[(68.13±7.21)歲]；病程8.1天至7.8月[(2.3±0.4)月]；骨折部位：胸椎14例，腰椎28例。對(duì)照組男19例，女15例；年齡61～77歲[(68.22±7.18)歲]；病程8.6天至8.3個(gè)月[(2.1±0.3)月]；骨折部位：胸椎12例，腰椎22例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法對(duì)照組采用保守治療。①體位復(fù)位：患者臥床制動(dòng)，仰臥硬板床上，于骨折脊椎平面墊3～5 cm高質(zhì)地中等軟枕，逐漸增高，7～14 d增加至15～20 cm，于4～8周后撤掉軟枕；②功能鍛煉：待患者疼痛癥狀消失后，取仰臥位，指導(dǎo)患者鍛煉腰背部肌肉，起始次數(shù)為40次/天，以患者耐受為度，逐漸增加鍛煉次數(shù)，8～10周后，若患者能耐受，則在家屬輔助下使用胸腰椎支具或腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，若無法耐受，則延長下床時(shí)間，于12周后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)；③藥物治療：給予維生素D3(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字：H32021405)600 mg/次，1次/天，碳酸鈣D3片(生產(chǎn)企業(yè)：惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10950029)和阿侖膦酸鈉片(生產(chǎn)企業(yè)：杭州默沙東制藥有限公司，H20010515)70 mg/次，1次/周，鮭降鈣素注射液(生產(chǎn)企業(yè)：Novartis Pharma Schweiz AG，國藥準(zhǔn)字：H20090459)肌注，50 IU/次，1次/天，骨化三醇軟膠囊(生產(chǎn)企業(yè)：青島正大海爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030491)0.25 μg/次，3次/天。

觀察組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療?；颊呷「┡P位，C型臂透視下行骨折椎體雙側(cè)定位并確定椎體錐弓根進(jìn)針點(diǎn)，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，做一長度0.5～1 cm的切口，骨穿刺針于錐弓根左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置穿入椎體內(nèi)，結(jié)合情況調(diào)整進(jìn)針方向，穿刺針置入椎體后緣前方0.5～1 cm處，進(jìn)針方向與矢狀面成10°～15°，拔出穿刺針內(nèi)芯，保留工作套管。C形臂X射線透視下將針尖置于椎體前中1/3處，經(jīng)骨鉆建立通道，置入可擴(kuò)張球囊，先加入2 ml造影劑，觀察壓力表，之后增加造影劑0.5 ml/次至椎體擴(kuò)張到滿意程度，恢復(fù)椎體高度，并在椎體內(nèi)形成一定的腔隙，取出球囊后將配置好的骨水泥注入骨折椎體，出現(xiàn)明顯滲漏時(shí)立即終止注射，在骨水泥凝固后退出穿刺針，無菌敷料覆蓋穿刺針口，若骨水泥填充不滿意，再從對(duì)側(cè)椎弓根進(jìn)入，手術(shù)方法與上述方法一致。術(shù)后常規(guī)方法和藥物治療同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效[8]。優(yōu)：患者自覺癥狀消失或明顯改善，脊椎椎體功能完全改善，可正常工作或?qū)W習(xí)；良：患者自覺臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，脊椎椎體功能有所改善，對(duì)日常生活有一定影響；差：患者自覺癥狀、體征無明顯改善甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②骨折愈合指標(biāo)?；颊叻謩e于治療前及治療后2個(gè)月行X射線檢查，對(duì)椎體矢狀面Cobb角、椎體楔變角及椎體前緣高度進(jìn)行檢測(cè)，記錄骨折愈合指標(biāo)。③疼痛程度?；颊叻謩e于治療前及治療后1、3、6個(gè)月后采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[9]進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分總分10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越重。④日?；顒?dòng)功能。患者分別于治療前及治療后1、3、6個(gè)月后采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[10]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括負(fù)重、行走、坐位、站立、睡眠狀況、疼痛程度、日常生活自理能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)等10個(gè)方面，每個(gè)問題均有6個(gè)選項(xiàng)，第1～6項(xiàng)得分依次為0～5分，ODI得分越高代表功能障礙情況越差。⑤鎮(zhèn)痛藥物使用分級(jí)。分級(jí)共4級(jí)，1級(jí)：未使用鎮(zhèn)痛劑；2級(jí)：使用非甾體類抗炎藥；3級(jí)：使用小劑量阿片類藥物；4級(jí)：大劑量阿片類藥物。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療后，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組(χ2=12.873，P< 0.05)，見表2。

2.2兩組骨折愈合情況比較治療前兩組椎體矢狀面Cobb角、椎體楔變角及椎體前緣高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組椎體矢狀面Cobb角、椎體楔變角低于治療前，椎體前緣高度高于治療前；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

表3 兩組治療前后骨折愈合情況比較

▲與治療前比較，P< 0.05；△與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3兩組VAS及ODI評(píng)分比較治療前，兩組VAS及ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療1周、1個(gè)月及6個(gè)月后，兩組VAS及ODI評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS及ODI評(píng)分的比較情況 (分)

▲與治療前比較，P< 0.05；△與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.4兩組鎮(zhèn)痛藥物使用分級(jí)比較治療前兩組鎮(zhèn)痛藥物使用分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組鎮(zhèn)痛藥物使用分級(jí)中1、2級(jí)比例均較治療前增加，3、4級(jí)比例均較治療前減少，且觀察組低于對(duì)照組(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后鎮(zhèn)痛藥物使用分級(jí)比較 [n(%)]

☆與對(duì)照組比較，P< 0.05，▲與治療前比較，P< 0.05

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)遭破壞、骨脆性增加為特征的全身性骨代謝疾病，好發(fā)于老年人群，是導(dǎo)致老年OVCF發(fā)生的重要原因[11]。隨著我國老齡化進(jìn)程不斷加快，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率明顯上升，故老年OVCF發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，OVCF可致脊柱椎體生物力學(xué)改變，降低患者抵抗正常生理應(yīng)力值，引發(fā)持續(xù)性腰背疼痛，椎體進(jìn)一步塌陷，加重脊柱椎體畸形，導(dǎo)致胸腹腔容積縮小，內(nèi)臟功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[13]。在傳統(tǒng)治療方式中，大多采取臥床休息、藥物治療、功能鍛煉及使用支具等姑息性治療[14]。但由于老年患者年齡偏大，機(jī)體器官功能衰退，加之合并多種基礎(chǔ)疾病，在經(jīng)過長期臥床制動(dòng)后，易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、肌肉萎縮和骨丟失加速等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者腰背部疼痛癥狀無改善，椎體高度恢復(fù)不理想，甚至加重骨質(zhì)疏松程度[15，16]。故尋求一種有效的治療方法來改善老年OVCF患者生活質(zhì)量是目前臨床工作者亟待解決的問題。

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、止痛效果迅速且可防止椎體進(jìn)一步塌陷等優(yōu)勢(shì)而成為了OVCF的有效治療方法之一[17]。既往研究顯示，老年OVCF患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)前應(yīng)實(shí)行至少6個(gè)月的保守治療，在保守治療效果不佳后再考慮手術(shù)治療[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛藥物使用分級(jí)中1、2級(jí)比例均明顯高于對(duì)照組，3、4級(jí)比例均明顯低于對(duì)照組。此外，通過對(duì)比兩組治療后疼痛程度及功能發(fā)現(xiàn)，觀察組在治療1周、1個(gè)月及6個(gè)月后的VAS及ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。說明經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年OVCF可明顯降低患者術(shù)后腰背部疼痛。分析原因可能與其物理和化學(xué)因素有關(guān)。研究表明，椎體內(nèi)熱電偶的溫度指數(shù)可達(dá)60～70 ℃，而射頻消融治療術(shù)中殺死腫瘤細(xì)胞的溫度要求處于該溫度范圍內(nèi)[19]。故注入的骨水泥本身的細(xì)胞毒性以及骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的熱量足以達(dá)到使椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死的熱力學(xué)要求，從而降低痛覺神經(jīng)末梢感覺和傳導(dǎo)功能，達(dá)到降低患者術(shù)后的腰背部疼痛的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，觀察組椎體矢狀面Cobb角、椎體楔變角均明顯低于對(duì)照組，椎體前緣高度均明顯高于對(duì)照組。提示經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年OVCF的臨床療效肯定，可提高患者骨強(qiáng)度及密度，促進(jìn)患者骨折愈合，有效改善骨質(zhì)椎體高度，從而改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。分析其原因可能與其機(jī)械因素有關(guān)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過注入骨水泥可以恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，改善負(fù)荷能力，增強(qiáng)椎體力學(xué)穩(wěn)定性，從而保持傷椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性，減少骨折處微動(dòng)時(shí)對(duì)神經(jīng)的刺激，同時(shí)可降低局部應(yīng)力集中，使應(yīng)力在傷椎中重新分布，實(shí)現(xiàn)骨軸向負(fù)荷能力增強(qiáng)，截?cái)囿w內(nèi)血液供應(yīng)，從而達(dá)到改善OVCF功能障礙的效果[20]。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療保守治療效果不佳的老年OVCF臨床療效顯著，可減輕術(shù)后疼痛，改善日常活動(dòng)能力，降低鎮(zhèn)痛藥物使用量，促進(jìn)骨折愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。