武玉琳，王翠菡，齊新

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2.天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，天津 300121； 3.天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，截止至2017年，中國(guó)成人高血壓患者約2.7億[1-3]，形勢(shì)十分嚴(yán)峻。高血壓是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且有效的降壓治療可以降低靶器官損害及心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)[4]。中醫(yī)藥治療全程貫穿整體觀念，辨證論治的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)多層次、多靶點(diǎn)、個(gè)性化，關(guān)注機(jī)體、病證和藥物三者的關(guān)系。實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療高血壓病確切有效，且具有優(yōu)勢(shì)[5-8]。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是以網(wǎng)絡(luò)化建模形式研究復(fù)雜現(xiàn)象的一種分析方法，用以描述組成復(fù)雜系統(tǒng)各元素間關(guān)系的表達(dá)形式，具備非平凡網(wǎng)絡(luò)拓?fù)涮卣?，由?shù)量巨大的結(jié)點(diǎn)和結(jié)點(diǎn)之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系所共同構(gòu)成的大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)圖結(jié)構(gòu)[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥方劑可運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的方法進(jìn)行分析[11-12]。本研究擬對(duì)2001年1月1日—2017年12月31日期間，公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓的文獻(xiàn)進(jìn)行收集、整理，轉(zhuǎn)化為可分析的數(shù)據(jù)，運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法進(jìn)行分析，得出中醫(yī)藥治療本病的常見(jiàn)證型及方藥使用特點(diǎn)，總結(jié)當(dāng)下中醫(yī)主流辨證，為臨床診療提供參考。

1 資料來(lái)源與納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1 資料來(lái)源

以“高血壓”and(“中醫(yī)”or“中西醫(yī)”or“中藥”or“中醫(yī)藥”)為檢索主題詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)中2001年1月1日—2017年12月31日的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)原發(fā)性高血壓診斷明確；(2)具有確切的臨床療效；(3)單純運(yùn)用內(nèi)服中藥，或聯(lián)合西藥治療效果優(yōu)于單純使用西藥者，或聯(lián)合其他中醫(yī)療法療效優(yōu)于單純使用其他療法者；(4)有確切的證型及相應(yīng)治療的中藥復(fù)方，且明確藥物組成；(5)同一作者的同一中藥復(fù)方研究的多篇文獻(xiàn)只保留1篇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)繼發(fā)性高血壓或存在其他合并癥；(2)臨床療效不顯著或沒(méi)有臨床療效；(3)采用中成藥治療，或中藥復(fù)方為輔助治療；(4)對(duì)在不同期刊重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)(保留資料最完整的一篇)；(5)非臨床類文獻(xiàn)，如綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)檢索條件共檢索出文獻(xiàn)15 037篇，導(dǎo)出題錄至Note Express軟件，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要篩除重復(fù)及明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，得到文獻(xiàn)共1 859篇。對(duì)初篩得到的文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行閱讀和分析，最終納入文獻(xiàn)共計(jì)501篇。

2.2 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

提取所納入文獻(xiàn)中的證型、治法、處方和藥物組成，運(yùn)用Epidata3.1建立模板并錄入信息，生成REC文件，形成病例數(shù)據(jù)庫(kù)，最后將錄入好的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控，導(dǎo)出為Excel文件。

2.3 數(shù)據(jù)的整理與規(guī)范

依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[13]對(duì)所有證型進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。

依據(jù)《中國(guó)人民共和國(guó)藥典》[14]對(duì)所有藥物名稱進(jìn)行規(guī)范，將同種中藥的不同名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。

2.4 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS17.0系統(tǒng)對(duì)所有證型進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，以每種證型出現(xiàn)的頻次/總收錄的證型數(shù)目計(jì)算出證型的出現(xiàn)頻率。

釆用中醫(yī)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)(Liquorice軟件)對(duì)不同關(guān)聯(lián)頻度的中藥進(jìn)行可視化處理，得出常見(jiàn)證型的核心藥物及配伍關(guān)系，如表2和圖2所示，以每味中藥為1個(gè)節(jié)點(diǎn)，1次配伍聯(lián)系為1邊，邊權(quán)重為中藥配伍頻次，即2味中藥在復(fù)方中被共同使用的頻次，建立中藥配伍網(wǎng)絡(luò)。將所有納入分析的處方中的中藥納入Liquorice軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，概括中藥在治療原發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的六種證型中的具體用藥特點(diǎn)，總結(jié)核心處方。在核心處方中，同≥2個(gè)節(jié)點(diǎn)相連的節(jié)點(diǎn)定為核心節(jié)點(diǎn)。

3 結(jié)果

3.1 原發(fā)性高血壓的證型分布情況

所納入501篇文獻(xiàn)中共計(jì)39個(gè)中醫(yī)證型，累計(jì)出現(xiàn)頻次1 042次，其中頻次>50且頻率>5%的為肝陽(yáng)上亢(20%)、陰虛陽(yáng)亢(16.9%)、痰濕壅盛(14.2%次)、肝腎陰虛(9.2%)、陰陽(yáng)兩虛(8.9%)、肝火亢盛(6.1%)6個(gè)最常見(jiàn)中醫(yī)證型(見(jiàn)表1)。

表1 頻次大于10的證型分布

3.2 常見(jiàn)中醫(yī)證型對(duì)應(yīng)的核心藥物配伍網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及分析

以1 042張?zhí)幏?279味中藥)為基礎(chǔ)，分別選擇符合證型為肝陽(yáng)上亢(208張?zhí)幏?、陰虛陽(yáng)亢(176張?zhí)幏?、痰濕壅盛(148張?zhí)幏?、肝腎陰虛(96張?zhí)幏?、陰陽(yáng)兩虛(93張?zhí)幏?、肝火亢盛(64張?zhí)幏?的處方進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

3.2.1 肝陽(yáng)上亢證的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

圖1為肝陽(yáng)上亢證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖，表2為肝陽(yáng)上亢證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖1可知肝陽(yáng)上亢證的核心處方為：石決明、杜仲、黃芩、牛膝、天麻、鉤藤、梔子、菊花、桑寄生、夏枯草，其中石決明、杜仲、黃芩、牛膝、天麻、鉤藤、梔子位于處方配伍網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)。由此可知，肝陽(yáng)上亢證的核心處方由天麻鉤藤飲化裁而來(lái)，體現(xiàn)了平肝潛陽(yáng)的治則。此外，核心處方中不乏黃芩、梔子、菊花、夏枯草等寒涼之品，平肝之余，清其經(jīng)熱。

圖1 肝陽(yáng)上亢證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

表2 肝陽(yáng)上亢證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

3.2.2 陰虛陽(yáng)亢證的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

圖2 陰虛陽(yáng)亢證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

圖2為陰虛陽(yáng)亢證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖，表3為陰虛陽(yáng)亢證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖3可知陰虛陽(yáng)亢證的核心處方為：石決明、鉤藤、天麻、牛膝、白芍、枸杞子、生地黃，其中石決明、天麻、鉤藤、牛膝位于處方配伍網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)。由此可知，陰虛陽(yáng)亢證的核心處方也是由天麻鉤藤飲化裁而來(lái)。但與前者不同的是，陰虛陽(yáng)亢證的核心處方中芩梔類寒涼藥物均未出現(xiàn)，而白芍、枸杞、生地等滋陰之品大肆配伍，整體配伍體現(xiàn)了抑肝滋陰的治療大法。

表3 陰虛陽(yáng)亢證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

3.2.3 痰濕壅盛證的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

圖3 痰濕壅盛證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

表4 痰濕壅盛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

圖3為痰濕壅盛證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖，表4為痰濕壅盛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖3可知痰濕壅盛證的核心處方與核心節(jié)點(diǎn)均為：陳皮、甘草、茯苓、天麻、半夏、白術(shù)、澤瀉。由此可知，痰濕壅盛證的核心處方由半夏白術(shù)天麻湯化裁而來(lái)，體現(xiàn)了滌痰化濁的治療大法。

3.2.4 肝腎陰虛證的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

圖4為肝腎陰虛證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖，表5為肝腎陰虛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖5可知肝腎陰虛證的核心處方為：澤瀉、山藥、山茱萸、熟地黃、枸杞子、牡丹皮、牛膝、生地黃、桑寄生，其中澤瀉、山藥、山茱萸、熟地黃、枸杞子為核心節(jié)點(diǎn)。由此可知，核心處方由六味地黃丸化裁而來(lái)，體現(xiàn)了滋補(bǔ)肝腎的治療大法。

圖4 肝腎陰虛證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

表5 肝腎陰虛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

3.2.5 陰陽(yáng)兩虛證的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

圖5 陰陽(yáng)兩虛證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

圖5所示陰陽(yáng)兩虛證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖，表6為陰陽(yáng)兩虛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表.由圖6可知陰陽(yáng)兩虛證的核心處方和核心節(jié)點(diǎn)均為：山藥、山茱萸、杜仲、肉桂、熟地黃、附子、淫羊藿、巴戟天、麥冬。由此可知，核心處方由桂附地黃丸化裁而來(lái)，體現(xiàn)了補(bǔ)陰助陽(yáng)的治療大法。

表6 陰陽(yáng)兩虛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

3.2.6 肝火亢盛證的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

圖6為肝火亢盛證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖，表7為肝火亢盛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖7可知肝火亢盛證的核心處方為：梔子、黃芩、龍膽草、生地黃、澤瀉、柴胡、夏枯草、鉤藤、菊花，其中梔子、黃芩、柴胡、龍膽草、生地黃、澤瀉位于處方配伍網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)。由此可知，核心處方由鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁而來(lái)，體現(xiàn)了平肝瀉火的治療大法。

圖6 肝火亢盛證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

表7 肝火亢盛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

4 分析與討論

“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)”是古籍對(duì)高血壓的病機(jī)闡述，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為高血壓病位責(zé)之于肝脾腎，以風(fēng)火痰虛瘀為病理變化。本研究得出高血壓最常見(jiàn)的6個(gè)證型(肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、痰濕壅盛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛、肝火亢盛)與以往對(duì)高血壓的認(rèn)知基本相符[15]。根據(jù)6個(gè)常見(jiàn)證型，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為高血壓病位更傾向于肝腎，致病因素更注重于火和虛。正如醫(yī)家蒲輔周老先生所說(shuō)：“眩暈總不離肝腎，其病在肝，其本在腎。”本研究得出肝陽(yáng)上亢型約占所有證型的20%，為辨證最多的證型。

在常見(jiàn)的高血壓證型的選方上，現(xiàn)代醫(yī)家依然秉承經(jīng)典方劑化裁，天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、六味地黃丸以及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯是治療高血壓的基礎(chǔ)方劑。平肝潛陽(yáng)、抑肝滋陰、滌痰化濁、補(bǔ)陰助陽(yáng)、平肝瀉火的治療大法是醫(yī)家臨床常用的治療大法。

綜合6個(gè)核心處方及藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表，天麻、鉤藤、牛膝、吳茱萸、梔子、茯苓在用藥選擇上頻率很高，尤以天麻、鉤藤為代表。天麻，又名定風(fēng)草，甘平之性，歸足厥陰肝經(jīng)，為治眩暈、頭痛之要藥；鉤藤，味甘性涼，走肝與心包經(jīng)，善平肝息風(fēng)止痙?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為，天麻能改善血管內(nèi)活性物質(zhì)，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低外周血管阻力，增加動(dòng)脈血管順應(yīng)性，降低過(guò)高的一氧化氮來(lái)治療高血壓[16]，還具有鎮(zhèn)靜和抗抑郁的作用[17]；鉤藤含有生物堿，通過(guò)擴(kuò)張血管，降低心輸出量和組織外源鈣離子內(nèi)流來(lái)直接降壓，還可以降低神經(jīng)遞質(zhì)分泌間接降壓[18]。因此，有醫(yī)者認(rèn)為天麻、鉤藤配伍可作為陰虛陽(yáng)亢型高血壓治療的首選[19]。

5 總結(jié)

通過(guò)對(duì)2001年以來(lái)，在CNKI、萬(wàn)方、VIP中公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓的文獻(xiàn)報(bào)道整理后，得出了常見(jiàn)的6種中醫(yī)辨證證型；通過(guò)對(duì)各證型的中醫(yī)藥個(gè)體化治療進(jìn)行匯總、分析，得出了每個(gè)證型的核心處方和核心節(jié)點(diǎn)。近17年的臨證有效報(bào)道，反映了高血壓近年來(lái)的發(fā)病證型趨勢(shì)，總結(jié)了現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家的臨證思辨特點(diǎn)和對(duì)高血壓的主流辨證，概括了現(xiàn)代中醫(yī)臨證的有效處方和中藥使用規(guī)律，為中醫(yī)藥治療高血壓的階段總結(jié)提供思路，為一線中醫(yī)人提供一定的思辨和治療參考。由于該研究屬于回顧性文獻(xiàn)分析，未能明確高血壓的發(fā)病時(shí)限、并發(fā)癥、地域、季節(jié)等因素，且篩選和納入文獻(xiàn)數(shù)量巨大，中醫(yī)各醫(yī)家辨證的準(zhǔn)確度、可信度無(wú)法保證統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，得出結(jié)論難免存在局限性，仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究予以探討、驗(yàn)證。