文/宋守信 許葭 陳明利 翟懷遠(yuǎn) 魯平

本文選取美國國家運輸安全委員會發(fā)布的事故分析報告，通過分析報告的撰寫原則，研究其主導(dǎo)思路和實踐經(jīng)驗，提出交通事故分析和報告撰寫的改進(jìn)設(shè)想。

交通事故報告是研究某項交通事故從發(fā)生到結(jié)束的第一手資料，是后期分析和歸因的根本依據(jù)。深入交通事故調(diào)查分析，細(xì)化交通事故報告撰寫，使事故報告讓群眾看得明白，引發(fā)強(qiáng)烈的關(guān)注，提高安全意識、規(guī)范駕駛操作。

為了博采眾長，我們對美國、日本、歐盟等一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)進(jìn)行了交通安全管理現(xiàn)場考察和文獻(xiàn)的研讀，在道路交通安全政策和規(guī)劃、預(yù)防道路交通傷害計劃、交通安全執(zhí)法管理和交通事故調(diào)查等方面獲得了諸多有益的啟示。本文選取美國國家運輸安全委員會（NTSB）于2010年發(fā)布的關(guān)于2009年的一起高速公路交通事故的事故分析報告（NTSB/HAR-10/02），嘗試通過分析報告的撰寫原則，研究其主導(dǎo)思路和實踐經(jīng)驗，提出交通事故分析和報告撰寫的改進(jìn)設(shè)想。

事故概述

2009年6月26日下午1點13分，一輛福特?？怂古c一輛貨車半掛車發(fā)生剮蹭停在了路中間，擋住了左側(cè)往東方向的車道，減慢了行駛車流的速度，逐漸形成了大約500碼（457.2 m）的車流長隊。下午1點19分，一輛同向行駛的沃爾沃貨車牽引車沒有意識到前方車輛車流速度變慢，沒有及時提前停止車輛，結(jié)果撞上了一輛路虎運動SUV，撞上并碾壓過一輛現(xiàn)代和一輛起亞汽車，接下來撞上了一輛福特小型貨車。沃爾沃卡車在半碾壓福特小貨車的同時將福特小貨車推動撞上一輛福特型號為F350的皮卡，然后皮卡被推動撞上一輛雪佛蘭的SUV。本次事故造成10人死亡，5人受傷，其中，沃爾沃的駕駛員受到了重傷。

事故分析報告主體框架

此次事故由美國國家運輸安全委員會（NTSB）負(fù)責(zé)調(diào)查，最終形成事故報告。報告內(nèi)容分為5個部分，即事故基本情況、事實報告、事故原因分析、事故結(jié)論、建議與對策。

事故基本情況（Executive Summary）

本部分內(nèi)容可以認(rèn)為是整個事故報告的摘要，除了需要清晰地展示出事故詳情，涵蓋事故的6個要素，即人物（Who）、時間（When）、地點（Where）、事件（What）、原因（Why）、發(fā)生過程（How）。另一個重要的部分就是對于本次報告研究確定的風(fēng)險問題進(jìn)行總結(jié)提煉，這也是事故分析在安全管理上最主要的作用。

事故調(diào)查的事實報告（Factual Information）

作為事故調(diào)查最基礎(chǔ)的內(nèi)容，事故的事實是后面所有的分析、建議甚至是司法行為的重要基石，因此需要公正、客觀、準(zhǔn)確，清晰地展示出事故詳情。在此案例中其基本結(jié)構(gòu)如圖1所示。

本部分的內(nèi)容主要包括3個方面：

（1）以時間為線索，從事故發(fā)生到事故救援結(jié)束，如實記錄事故中的3個重要內(nèi)容：

圖1 NTSB/HAR-10/02的報告框架

圖2 NTSB/HAR-10/02的事故場景圖解

①事故情況。本部分內(nèi)容需要嚴(yán)格按照事故發(fā)生的時間線，分別描述事故的相關(guān)情況，特別需要對相關(guān)事故方、道路天氣情況以及其他客觀內(nèi)容分別進(jìn)行拍照等手段的留證。

在本文的選例中，美國國家運輸安全委員會（NTSB）就按照實際的事故情況還原繪制了事故場景的圖解，如圖2所示。

②事故定損。不僅僅是人員的傷亡情況，也包括設(shè)備、環(huán)境等財產(chǎn)方面的直接損失，這些都需要進(jìn)行科學(xué)、公正、有依據(jù)的定損。

對于乘客的傷亡情況，報告列出表格作了詳細(xì)的說明，包括乘客所處的車輛位置、乘客的年齡、是否使用了安全帶或者安全座椅等規(guī)定防護(hù)措施，以及乘客傷亡狀況等，對于研究事故中乘客存活因素提供了支持。

③應(yīng)急措施。事故的應(yīng)急救援是控制事故損失的最后一步，也是最直接的一步；同樣也是事故分析中的重要部分，因而，在事故調(diào)查中也是不可或缺的一部分。基本上需要涵蓋以下內(nèi)容：警方的接警和出警時間；到現(xiàn)場后根據(jù)事故情況調(diào)配的應(yīng)急救援設(shè)備種類和數(shù)量；這些應(yīng)急救援設(shè)備各自到達(dá)事故現(xiàn)場正式待命的時間；應(yīng)急救援設(shè)備實際投入使用的情況。

（2）從人、機(jī)、環(huán)、管的角度出發(fā)，如實記錄事故中各項因素的情況。

從人機(jī)環(huán)管的角度進(jìn)行分析，這種調(diào)查的方式也是較為成熟的方式，方便詳細(xì)羅列事故的各方因素，能夠?qū)κ鹿实募?xì)節(jié)進(jìn)一步的挖掘；同時也適合以小組分工進(jìn)行調(diào)查和資料的記錄、保存和提交。調(diào)查內(nèi)容包括：高速公路基本情況，道路交通堵塞管理；肇事車輛的基本信息以及具體到電子控制模塊、車載計算機(jī)、制動系統(tǒng)。特別是駕駛員信息、肇事車輛運營商關(guān)于司機(jī)培訓(xùn)、移動電話使用政策、合規(guī)審查等；行業(yè)和政府交通管理方面的北美疲勞管理計劃的落實、前方碰撞系統(tǒng)的使用；視距和停車距離的公路設(shè)計，車輛防撞性的設(shè)計；以及政府和工程對事故數(shù)據(jù)記錄的影響等。

由于肇事車司機(jī)是事故的主要當(dāng)事人，所以調(diào)查十分詳細(xì)，其中重點是調(diào)查肇事司機(jī)的年齡、體檢、酒精藥物、違章記錄等靜態(tài)信息，司機(jī)工作班次、事故前72 h經(jīng)歷等動態(tài)信息和目擊者旁證信息。

（3）其他的支撐實驗材料。

這主要是指對已有的一些規(guī)定的再次驗證，判斷標(biāo)準(zhǔn)是否在事故中起到了應(yīng)有的防范作用，是否需要修改。例如，在本次案例中的主要責(zé)任方——沃爾沃貨車，由于其車輛本身提供了一項美國國家運輸安全委員會（NTSB）要求在商用車輛上都需要進(jìn)行部署的新的安全措施（H-01-7）——碰撞警告系統(tǒng)（CWS），因而，根據(jù)系統(tǒng)功能（見圖3）檢測該項建議是否真的安全、合理也是此次事故分析的重要內(nèi)容，也就是說針對CWS的基本情況就是需要提供的支撐材料。

圖3 FCWS對象檢測和警告閾值（原始來源圖，由NTSB改編，從FMCSA.68獲得）

事故原因分析（Analysis）

事故原因分析是事故調(diào)查報告中最核心的內(nèi)容，根據(jù)不同的調(diào)查思路，其結(jié)構(gòu)上可以按照人、機(jī)、環(huán)、管等元素進(jìn)行分類調(diào)查；也可以按照時間線，從計劃、執(zhí)行、應(yīng)急救援等階段進(jìn)行調(diào)查，而由于美國國家運輸安全委員會（NTSB）認(rèn)為，人類對事物的認(rèn)識總是處于不斷深化的無限循環(huán)過程中，確切的原因或許經(jīng)不住時間的考驗，因而他們認(rèn)為對于事故調(diào)查任務(wù)設(shè)定為查找事故的可能原因，反映在事故分析上就是會對所有的已知事故因素進(jìn)行調(diào)查，使用實際的物證或者實驗數(shù)據(jù)說明該因素在此次事故中是否存在。

在本案例中，就依靠在事實報告中的相關(guān)調(diào)查，排除了一些常見的因素：例如事故時是否存在惡劣天氣，事發(fā)路段設(shè)計是否合理，以及肇事司機(jī)是否存在酒駕等。

這給事故分析提供了一個新的思路，即統(tǒng)計法。也就是說，對應(yīng)不同的事故其本身存在一個事故因素的庫，每次出現(xiàn)新的事故一方面按照已有的因素，進(jìn)行比對排除，另一方面分析其的特殊情況，討論可能存在的風(fēng)險點并進(jìn)行檢驗；最后將這些特例進(jìn)行歸納更新已有的事故因素，這種方法可以說是事故分析的本質(zhì)體現(xiàn)。這種方法在事故分析時對包括安全專業(yè)的各行業(yè)的專業(yè)人員的需求較高，因而在安全研究較少的新領(lǐng)域應(yīng)用會相對較難，但我們相信隨著整個安全行業(yè)的進(jìn)步，這種趨勢是必然的。

事故結(jié)論（Conclusions）

這部分主要是對事故原因分析的歸納總結(jié)，相對簡明清晰。本案例中，美國國家運輸安全委員會（NTSB）最終提出結(jié)論共20條。其中包括天氣、設(shè)備、酒精藥物、道路及事故救援等不存在問題的排除因素6條；涵蓋司機(jī)工作時使用移動電話，高度疲勞，未能及時剎車等人的行為因素，共4條；包括肇事車輛為碰撞時具有高度沖擊力的重型卡車，碰撞關(guān)聯(lián)車輛安全結(jié)構(gòu)不兼容、車輛缺少事件數(shù)據(jù)記錄儀等設(shè)備因素在內(nèi)的3條，和因前期事故導(dǎo)致交通緩慢的環(huán)境因素1條。特別需要關(guān)注的是報告結(jié)論中有5條明確提出了事故致因中根本原因的管理因素，其中1條指出了聯(lián)邦汽車運輸安全管理局根據(jù)當(dāng)代科學(xué)研究提供了關(guān)于睡眠、疲勞和警覺性的新的升級的信息外，兩條指出聯(lián)合批發(fā)雜貨有限公司和運輸公司沒有有效使用的疲勞管理計劃，兩條指出聯(lián)邦政府缺乏對重型商業(yè)貨車的事故數(shù)據(jù)及視頻資料，和對碰撞報警系統(tǒng)的要求。

事實上，由于美國國家運輸安全委員會（NTSB）并不對事故責(zé)任人進(jìn)行行政或者刑事上的追責(zé)，因此這部分提供的僅僅是事故分析的結(jié)論，并將成為移交其他的司法調(diào)查部門進(jìn)行下一步責(zé)任事故處理的重要參考。

報告的建議與對策（Recommendations）

這個部分是報告中最為重要的任務(wù)，即針對在事故過程中發(fā)現(xiàn)隱患，專門對聯(lián)邦汽車運輸安全管理局、國家公路交通安全管理局和聯(lián)合批發(fā)雜貨有限公司等管理部門提出的解決問題的建議。

對聯(lián)邦汽車運輸安全管理局的建議包括：管理汽車運營環(huán)境中的疲勞問題，制定解決疲勞問題的培訓(xùn)方案，采用基于北美疲勞管理計劃指南的疲勞管理計劃，重型商用車輛配備視頻事件記錄儀。

對國家公路交通安全管理局的建議包括：為了改善公路車輛碰撞兼容性，對重量超過1萬磅（約為4.5359 t)的卡車制定前部防護(hù)系統(tǒng)的性能標(biāo)準(zhǔn)，要求所有這些新制造的卡車都配備符合性能標(biāo)準(zhǔn)的前部防護(hù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)記錄儀。

對聯(lián)合批發(fā)雜貨有限公司的建議包括：使用現(xiàn)有信息來源，創(chuàng)建并實施全面的疲勞管理方案，并在獲得更多指導(dǎo)時制定系統(tǒng)流程以更新該方案。

報告還對之前發(fā)布的建議書重新申明，包括要求美國能源部向國家運輸安全委員會報告21世紀(jì)卡車合作方案和進(jìn)度安排，優(yōu)先考慮解決重型卡車攻擊性的研究、測試和設(shè)計改進(jìn)；并督促國家公路交通安全管理局完成有關(guān)新型商用車的自適應(yīng)巡航控制和碰撞預(yù)警系統(tǒng)性能標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則制定等。

這個報告的建議部分既沒有一味強(qiáng)調(diào)第一線駕駛員提高安全意識，提高駕駛技術(shù)等，也沒有只對管理部門重復(fù)一些加強(qiáng)管理，嚴(yán)格要求之類空泛化的要求，而是從保護(hù)車輛駕駛者和乘坐者的生命安全出發(fā)，提出了制度建設(shè)、培訓(xùn)方式、技術(shù)改進(jìn)等多維度的措施，通過對事故原因的挖掘，立足從根本上消除事故隱患。

需要關(guān)注的問題

通過研讀這份交通事故調(diào)查報告，引發(fā)了我們對如何準(zhǔn)確進(jìn)行交通事故分析，如何科學(xué)研究事故原因的一些思考，我們認(rèn)為，按照 “四不放過”原則，交通事故調(diào)查研究還有如下一些需要關(guān)注的問題。

深入理解“四不放過”原則

“四不放過”原則其中第一條是“事故原因未查清不放過”，但是在實施中，有的報告過分強(qiáng)調(diào)了第二條——“事故責(zé)任人未受到處理不放過”。這種傾向必然影響事故原因的深入調(diào)查，也會使得事故責(zé)任人和周圍群眾難以受到充分正確的教育，也難以真正制訂出切實可行的整改措施，更不用談落實了。

加強(qiáng)對事故原因深層次分析

現(xiàn)有一些事故報告在對事故本身存在的問題、原因等描述得較為模糊、籠統(tǒng)，缺少深層次原因的剖析。事故原因分為直接原因、間接原因和管理原因，但是許多報告界定不清楚，原因就是調(diào)查思路不明，許多深層次原因沒有挖掘出來。事故調(diào)查中首先需要查找事故的直接原因時，從駕駛員、車輛和環(huán)境等多維度分開研究，然后再逐一對應(yīng)查找和分析存在于人的危險行為和物的危險狀態(tài)后面的人的工作精神態(tài)度和設(shè)備的隱患等間接原因，最后要落實到安全管理方針、政策及決策等微觀的現(xiàn)場管理原因和宏觀的綜合管理原因。案例報告中就是根據(jù)根本原因的分析對于企業(yè)和管理部門都提出了改進(jìn)建議。對事故責(zé)任人、事故幸存者進(jìn)行再培訓(xùn)，完善駕駛員培養(yǎng)機(jī)制。

安全培訓(xùn)

安全培訓(xùn)是一個老生常談的問題。由于肇事者往往具有事故傾向性，對他們再教育要比駕駛技能的初學(xué)者更加重視。要制定詳細(xì)的培養(yǎng)計劃，多管齊下：從基礎(chǔ)的安全理論數(shù)據(jù)出發(fā)，更需要結(jié)合其實際的事故風(fēng)險，開展有側(cè)重的駕駛技能培訓(xùn)，包括利用虛擬現(xiàn)實、Web 3D、VR、VRP、AR增強(qiáng)現(xiàn)實等技術(shù)的模擬器實操演習(xí)和考核，未來的安全培訓(xùn)必然是更真實、更有效。

提高事故報告規(guī)范性

交通事故報告的目的是警示相關(guān)群體避免事故的再次發(fā)生，為以后的應(yīng)急救援提供資料，因此報告撰寫要清晰，不能贅述過多的不相關(guān)內(nèi)容。為了使交通事故調(diào)查報告更加客觀，對于物證、人證參與和留存給予足夠的重視，做到凡事都有理有據(jù)，能夠經(jīng)受起各方的監(jiān)督與檢驗。要充實事故現(xiàn)場的數(shù)據(jù)和圖片，以及采集到的目擊證人和現(xiàn)場視頻數(shù)據(jù)分析表格，還有人、機(jī)、環(huán)、管的相關(guān)參數(shù)，在報告中體現(xiàn)對導(dǎo)致事故的因素的科學(xué)論證。案例報告中反映出調(diào)查組為了掌握準(zhǔn)確的證據(jù)，走訪了眾多的目擊證人，調(diào)取了大量的視頻錄像及其他數(shù)據(jù)，全面參考了車輛、駕駛員、路段、承運單位的各類規(guī)章制度，這樣寫出來的報告事實依據(jù)可靠，說服力強(qiáng)。

加強(qiáng)交通安全保障技術(shù)研究

公路交通安全一直都是道路環(huán)境、設(shè)施以及運營管理等多方面復(fù)雜聯(lián)系的，通過加強(qiáng)交通安全保障技術(shù)的研究，其實也是一種本質(zhì)安全的管理思想，能夠在某一方面或者某些方面達(dá)到較高的安全性，即使在發(fā)生故障或者誤操作的情況下，也能自動采取相關(guān)措施，使事故損失降低甚至是抑制事故的發(fā)生。因此，交通安全保障技術(shù)是包括人、機(jī)、環(huán)、管，從設(shè)計、使用、運營維護(hù)的全生命周期的多維度研究方案，它不僅僅是包括碰撞預(yù)警系統(tǒng)在內(nèi)的車輛技術(shù)研究；也可以是對路面進(jìn)行防滑處理、設(shè)置交叉口引導(dǎo)安全島等側(cè)重于對交通安全設(shè)施方面的技術(shù)研究；更包括疲勞管理等司機(jī)生理和心理方面的管理技術(shù)研究。