彭娟麗

【摘要】 目的：探究Bakri球囊填塞與B-Lynch縫合治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床效果及對血流動力學(xué)指標(biāo)、性激素水平的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年5月-2018年6月收治的行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦47例，按照治療方法不同分為縫合組23例和填塞組24例?？p合組孕婦接受B-Lynch縫合治療產(chǎn)后出血，填塞組孕婦接受Bakri球囊填塞治療。比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量、總輸血量、血流動力學(xué)指標(biāo)變化及不良結(jié)局發(fā)生率。結(jié)果：填塞組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量及輸血量均顯著少于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后2 h觀察發(fā)現(xiàn)，縫合組收縮壓、舒張壓、心率均顯著高于填塞組，血氧飽和度顯著低于填塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組產(chǎn)婦手術(shù)前性激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后6周，填塞組FSH、LH水平顯著高于縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;填塞組不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Bakri球囊填塞治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血具有較好的臨床效果，能有效減少術(shù)中出血量、術(shù)后出血量，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，有效提高性激素水平，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 球囊填塞; 剖宮產(chǎn); 產(chǎn)后出血; 回顧性分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.058 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）26-0-03

Effect of Bakri Balloon Packing and B-Lynch Suture on Postpartum Hemorrhage，Hemodynamics and Sex Hormone Levels after Cesarean Section/PENG Juanli.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-137

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of Bakri blloon packing combined with B-Lynch suture on postpartum hemorrhage after cesarean section and its influence on hemodynamic parameters and sex stimulin levels.Method：A total of 47 maternal with intrauterine hemorrhage from May 2016 to June 2018 were selected and divided into the suture group（23 cases） and the tamponade group（24 cases） according to different treatment methods.Pregnant women in the suture group received B-Lynch suture for postpartum hemorrhage，while those in the tamponade group received Bakri balloon tamponade.The amount of bleeding during operation，2 hours after operation，24 hours after operation，total blood transfusion，changes of hemodynamic parameters and incidence of adverse outcomes were compared between the two groups.Result：The intraoperative bleeding volume，2 hours postoperatively bleeding volume and blood transfusion volume in the tamponade group were significantly less than those in the suture group，the differences were statistical significance（P<0.05）.There was no significant difference in the hemodynamic indexes before delivery between the two groups（P>0.05）.Observations at 2 hours after delivery showed that systolic pressure，diastolic pressure and heart rate in the suture group were significantly higher than those in the tamponade group，blood oxygen saturation was significantly lower than that of tamponade group，the differences were significant（P<0.05）.There was no significant difference in sex hormone levels between the two groups before operation（P>0.05）.The FSH and LH levels in the tamponade group were significantly higher than those in the suture group 6 weeks after operation（P<0.05）.The incidence of poor outcomes in the tamponade group was significantly lower than that in the suture group（P<0.05）.Conclusion：Bakri balloon tamponade has a good clinical effect in the treatment of postpartum hemorrhage after cesarean section.It can effectively reduce the amount of intraoperative hemorrhage and postoperative hemorrhage，improve hemodynamic parameters，effectively raise the level of sex hormones.It is safe and reliable.

【Key words】 Ball plug; Caesarean section; Postpartum hemorrhage; Retrospective analysis

First-authors address：Fuyong Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen，Shenzhen 518103，China

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，2012年數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血占產(chǎn)婦死亡原因比例的27.0%[1]。雖然近年來隨著診斷與治療方法不斷提高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也逐年降低，但仍然是值得重點關(guān)注的產(chǎn)科問題。產(chǎn)后出血定義為經(jīng)陰道分娩者24 h內(nèi)出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦24 h內(nèi)出血量≥1 000 ml。造成產(chǎn)后出血的高危因素主要為宮縮乏力（70%～90%）、產(chǎn)道損傷（20%）、胎盤因素（10%）及凝血功能障礙（1%）[2]。產(chǎn)后出血的治療手段主要為補充血容量、子宮按摩或壓迫、宮縮劑及化學(xué)藥物如卡前列素氨丁三醇治療[3]。筆者所在醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血主要采取Bakri球囊填塞與B-Lynch縫合治療，球囊填塞設(shè)計符合子宮內(nèi)部形態(tài)，膨脹后能有效壓迫止血，具有壓迫面積廣、止血迅速、操作簡單的優(yōu)勢。B-Lynch縫合方法主要通過縫線對子宮內(nèi)小動脈的結(jié)扎起到止血效果[4]。目前關(guān)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療方法仍有很多值得改進(jìn)的空間，本研究通過回顧性分析兩種產(chǎn)后出血治療方法的效果，旨在觀察兩種手術(shù)方法的操作簡便性、有效性及對產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，觀察是否存在性激素水平的不同，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年5月-2018年6月收治的行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)后出血的孕婦共47例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)后24 h內(nèi)出血量≥1 000 ml，或產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量≥

500 ml[5];（2）保守治療止血效果不佳;（3）年齡≤40周歲;（4）單胎活產(chǎn);（5）既往無產(chǎn)后出血病史，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全;（2）合并有凝血功能障礙、造血系統(tǒng)異常;（3）合并有產(chǎn)道損傷;（4）合并有惡性腫瘤、全身免疫性疾病。依據(jù)治療方法不同分為縫合組23例與填塞組24例?？p合組孕婦年齡23～34歲，平均（26.48±4.11）歲，產(chǎn)次0～3次，平均（1.26±0.56）次，孕周38～42周，平均（39.62±1.25）周。填塞組孕婦年齡22～35歲，平均（25.98±4.02）歲，產(chǎn)次0～3次，平均（1.33±0.46）次，孕周38～42周，平均（39.62±1.25）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

兩組產(chǎn)婦均接受產(chǎn)后出血常規(guī)治療與護(hù)理措施，包括：靜脈與子宮肌層注射縮宮素、徒手剝離粘連胎盤，對于胎兒過大或羊水過多者子宮肌層注射卡前列素氨丁三醇，止血效果仍不滿意者接受下列兩種方法。

1.2.1 縫合組 將子宮體牽拉出體外，從子宮切口右側(cè)約3 cm處進(jìn)針，經(jīng)過宮腔后從切口上緣3 cm出針。將縫線自宮底部繞至子宮后壁、子宮前壁進(jìn)針，從宮腔內(nèi)出針，在左右兩側(cè)水平高度的子宮后壁穿出。拉緊縫線并打結(jié)，觀察有無活動性出血。術(shù)后持續(xù)滴注縮宮素48 h。

1.2.2 填塞組 將剖宮產(chǎn)切口部分縫合，將Bakri球囊末端從陰道塞入直至宮底部，護(hù)士將球囊末端注入生理鹽水350 ml左右，具體灌注量視子宮體大小而定，但不超過500 ml。觀察產(chǎn)婦出血量，待出血量逐漸減少后固定導(dǎo)管位置，并將球囊導(dǎo)管與引流袋連接，術(shù)后16～24 h取出。術(shù)后持續(xù)滴注縮宮素48 h。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量、總輸血量、血流動力學(xué)指標(biāo)變化及不良結(jié)局發(fā)生率。血流動力學(xué)指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度。性激素水平在手術(shù)前、手術(shù)后6周檢測，具體檢測指標(biāo)包括卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）。不良結(jié)局包括失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、子宮全切、死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血量及輸血量比較

填塞組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量及輸血量均顯著少于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)前血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2 h觀察發(fā)現(xiàn)，縫合組收縮壓、舒張壓、心率均顯著高于填塞組，血氧飽和度顯著低于填塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)后性激素水平比較

兩組產(chǎn)婦手術(shù)前性激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后6周，填塞組FSH、LH水平顯著高于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不良結(jié)局比較

治療過程中縫合組出現(xiàn)失血性休克1例，DIC 2例，子宮全切5例，無死亡情況，不良結(jié)局發(fā)生率為34.78%。填塞組出現(xiàn)失血性休克1例，不良結(jié)局發(fā)生率為4.17%。填塞組不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

據(jù)2014年《全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測報告》顯示，我國孕產(chǎn)婦因為產(chǎn)科出血而死亡的發(fā)生率呈逐年下降趨勢，但產(chǎn)科出血仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[6]。為了進(jìn)一步降低產(chǎn)科出血率，避免產(chǎn)科輸血、子宮全切發(fā)生，盡早預(yù)防與及時、有效的治療顯得尤為重要。依據(jù)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014年版）》指出，宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最主要原因，并且胎盤因素中的前置胎盤、胎盤植入也是產(chǎn)后出血的高危因素。關(guān)于產(chǎn)后出血的治療方法中，指南中也指出手術(shù)治療中的宮腔填塞、B-Lynch縫合、盆腔血管結(jié)扎均為有效止血方法[6]。為了進(jìn)一步提高產(chǎn)后出血的治療效果，降低產(chǎn)后輸血、子宮全切的發(fā)生率，本研究通過回顧性分析對比了兩種產(chǎn)后出血的治療方法。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，填塞組使用的Bakri球囊填塞治療，術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量及輸血量均顯著少于縫合組（P<0.05）。說明Bakri球囊填塞治療產(chǎn)后出血過程中止血效果更好。Bakri球囊是利用硅膠球囊膨脹，機械性壓迫宮腔壁，起到促進(jìn)子宮收縮與止血的效果，原理即為宮腔填塞，傳統(tǒng)的宮腔填塞選用的材料為水囊或紗布條，但由于受到材料的限制，雖然是一種有效、可行的急救措施，但無法避免宮腔內(nèi)隱匿出血，還增加了感染的概率[7-8]。Bakri球囊形態(tài)設(shè)計與子宮腔形態(tài)相似，可塑性較強，能充分模擬經(jīng)陰道生產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后子宮的形態(tài)，此外由于其硅膠特性，不會影響子宮的收縮。Bakri球囊有遠(yuǎn)端引流孔能充分觀察子宮、陰道出血情況，能及時發(fā)現(xiàn)隱匿性出血，其操作簡單，花費時間較少[9]。本研究表明，Bakri球囊填塞出血量顯著少于B-Lynch縫合，原因在于其放置時間短，縮短了止血時間，相應(yīng)地減少了血量。Bakri球囊填塞還具有能依據(jù)出血量及子宮形態(tài)靈活調(diào)整球囊體積的優(yōu)勢。《產(chǎn)后預(yù)防出血與處理指南（2009年版）草案》中指出：當(dāng)孕產(chǎn)婦出血量在體重20%以內(nèi)約為1 000 ml以內(nèi)時，個體生命體征往往無明顯變化，當(dāng)出血量占體重20%～30%時，會出現(xiàn)生命體征窘迫情況，表現(xiàn)為脈搏心率增快，血壓仍處于正常范圍會輕度升高。但當(dāng)失血量超過體重30%時則會表現(xiàn)出失血性休克[7]。本研究兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h總出血量平均值均未超過1 000 ml，但由于個體差異，出血量占體重20%～30%，表現(xiàn)出心率、收縮壓、舒張壓增高的情況。本研究縫合組產(chǎn)婦術(shù)后2 h收縮壓、舒張壓、心率均顯著高于填塞組，血氧飽和度低于填塞組（P<0.05）。說明填塞組產(chǎn)婦有效循環(huán)血量較多，失血對血流動力學(xué)的影響較小，說明了Bakri球囊填塞的止血效果更好。B-Lynch縫合在指南中明確適用于宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能異常、子宮按摩無效的止血治療，但仍然有感染及組織壞死的可能性[10]，本研究縫合組不良結(jié)局發(fā)生率高于填塞組（P<0.05），說明B-Lynch縫合增加了不良結(jié)局的發(fā)生率。B-Lynch縫合止血原理是通過子宮血管、肌肉施加連續(xù)的垂直壓力，并通過兩條側(cè)向的綁帶壓迫，阻止子宮動脈、卵巢動脈向子宮的血流分布，起到止血效果，優(yōu)點是操作簡單易學(xué)，對醫(yī)療器械及材料無特殊要求，適合基層衛(wèi)生機構(gòu)開展[11-12]，但止血效果欠佳。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后6周，填塞組FSH、LH水平顯著高于縫合組（P<0.05），可能是由于兩種不同手術(shù)方式影響血流動力學(xué)指標(biāo)或卵巢血供導(dǎo)致性激素水平呈現(xiàn)差異，目前臨床上關(guān)于不同手術(shù)方式導(dǎo)致性激素水平差異的研究較少，但通過本研究可發(fā)現(xiàn)，縫合組產(chǎn)婦性激素水平波動小于填塞組，提示可能B-Lynch縫合方法對卵巢的影響較小，故性激素水平波動較小。

綜上所述，Bakri球囊填塞治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血具有較好的臨床效果，能有效減少術(shù)中出血量、術(shù)后出血量，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，安全可靠。

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（收稿日期：2019-07-30） （本文編輯：何玉勤）