徐志鵬 張道建 郭久冰

【摘要】 目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果。方法：選取2015年9月-2018年8月筆者所在醫(yī)院收治的106例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法分為A組（53例）和B組（53例），A組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，B組采取ERCP聯(lián)合LC治療，比較臨床療效。結(jié)果：B組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、住院時間均短于A組，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后COR、NE和A水平均明顯高于治療前，但B組COR、NE和A水平均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有微創(chuàng)、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，值得在臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 開腹手術(shù) 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.062 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To evaluate the efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） combined with laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of gallstones complicated with common bile duct stones. Method： A total of 106 patients with gallstones complicated with common bile duct stones admitted to our hospital from September 2015 to August 2018 were randomly divided into group A （53 cases） and group B （53 cases）. Group A adopted traditional Open surgery， group B was treated with ERCP combined with LC， and the clinical efficacy of different groups was compared. Result： The recovery time of intestinal sound， anal exsufflation time and hospitalization time in group B were shorter than those in group A， and the amount of bleeding during operation and the incidence of postoperative complications in group B were significantly lower than those in group A （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of COR， NE and A in group B were significantly higher than those before treatment， but the levels of COR， NE and A in group B were significantly lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional open surgery， ERCP combined with LC for the treatment of gallbladder stones with common bile duct stones has the advantages of minimally invasive， light stress response， less postoperative complications and quick postoperative recovery. It is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Gallstones Common bile duct stones Open surgery Clinical efficacy

First-authors address： Xiamen Haicang Hospital， Xiamen 361026， China

膽總管結(jié)石包括原發(fā)性和繼發(fā)性膽總管結(jié)石，多數(shù)患者為后者，主要因膽囊內(nèi)或肝管內(nèi)結(jié)石移行到膽總管所引起[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多存在高熱、寒戰(zhàn)、腹痛和黃疸等癥狀，需通過取出結(jié)石和解除梗阻來消除癥狀，否則將引起膽源性胰腺炎、肝損傷及全身感染，病情嚴重者可能致死[2]。手術(shù)治療仍然是目前臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多和術(shù)后康復(fù)慢等不足，不易于患者所接受[3]。隨著醫(yī)療微創(chuàng)手術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于膽囊結(jié)石疾病;經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在治療膽囊結(jié)石方面因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及安全性高等微創(chuàng)理念，受到廣大臨床學(xué)者及患者歡迎[4]。本研究將ERCP與LC用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療，取得較好手術(shù)效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2018年8月筆者所在醫(yī)院收治的106例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準：患者診斷均與《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準相符合，經(jīng)超聲、CT或胰膽管磁共振造影檢查確診，年齡≥18歲，未有手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準：伴有膽道化膿、凝血功能異常，合并心腦肺腎等臟器功能異常。按隨機數(shù)字表法分為A組（53例）和B組（53例）。A組中男32例，女21例，年齡32～68歲，平均（48.32±3.45）歲;平均膽總管內(nèi)徑（1.52±0.44）cm，結(jié)石數(shù)量（2.10±0.33）枚，平均最大結(jié)石直徑（0.84±0.30）cm。B組中男30例，女23例，年齡30～69歲，平均（47.90±3.92）歲;平均膽總管內(nèi)徑（1.49±0.48）cm，結(jié)石數(shù)量（2.21±0.20）枚，平均最大結(jié)石直徑（0.80±0.35）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊邔Ρ狙芯恐獣郧液炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

A組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)：患者予以氣管插管全身麻醉，并選取平臥體位，開腹后在劍突下右側(cè)肋骨下緣作一長度8～10 cm切口，經(jīng)切口入腹后，解除腹腔粘連及切除膽囊，然后將膽總管切開，采取膽道鏡成像術(shù)對膽總管結(jié)石情況進行探查，清除結(jié)石后，常規(guī)放置T管予以引流，最后關(guān)腹。B組采取LC聯(lián)合ERCP治療：患者選取常規(guī)氣管插管全身麻醉，口服胃鏡膠漿后預(yù)留內(nèi)鏡牙墊;選取仰臥體位，經(jīng)“三孔法”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，氣腹壓維持在10～12 mm Hg，使用電勾對膽囊三角區(qū)進行解剖，使膽囊管和膽囊動脈游離，通過可吸收夾鉗夾閉及切斷膽囊動脈，鈦夾夾閉膽囊管遠端，電勾剝離膽囊，電凝膽囊床止血，將部分膽管旁膽囊管剪開，從右側(cè)肋部戳孔處將弓形乳頭切開刀置入，并經(jīng)膽囊管開口進入膽總管，膽道造影檢查明確插管是否成功，隨后經(jīng)弓形刀將斑馬導(dǎo)絲置入，在X線指導(dǎo)下插入至十二指腸;經(jīng)口、食道和胃將十二指腸鏡進入十二指腸降段，搜查導(dǎo)絲和乳頭，取石網(wǎng)籃套住導(dǎo)絲，順著活檢孔道拉出，將弓形切開刀沿著導(dǎo)絲插入膽總管，自切開刀內(nèi)將導(dǎo)絲拉出，將頭端順切開刀于X線指引下插入肝內(nèi)膽管;LC操作者將弓形刀拔除，對膽囊管近端經(jīng)可吸收夾予以夾畢，并將膽囊管切斷及膽囊取出，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管進行引流，并縫合切口;ERCP操作者根據(jù)膽管結(jié)石情況適當(dāng)予以氣囊擴張或切開乳頭，在X線指引下使用取石氣囊和取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，最后常規(guī)安置鼻膽管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間和住院時間。比較不同組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切緣出血、膽漏、急性胰腺炎和感染等。比較不同組術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素水平（A）等，患者抽取肘靜脈血5 ml，離心10 min后吸取血清進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法予以測定，測定方法嚴格按照試劑盒中的說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

B組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、住院時間均短于A組，術(shù)中出血量低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（1.89%）低于A組（13.21%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前兩組COR、NE和A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組COR、NE和A水平均高于治療前，但B組COR、NE和A水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上多發(fā)的一類結(jié)石疾病，開腹膽囊切除與膽總管取石是一種傳統(tǒng)治療術(shù)式[5]。盡管傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式能用于多數(shù)患者，具有較佳的治療效果，然而也存在諸多不足，包括手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多且術(shù)后恢復(fù)慢，對患者預(yù)后帶來不利影響，同時術(shù)后T管無法即刻拔出，較易引發(fā)感染，拔管時會引發(fā)膽道畸形及疾病復(fù)發(fā)[6]。隨著臨床微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，ERCP與LC已經(jīng)成為膽囊結(jié)石疾病的常用手術(shù)方式。ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡自十二指腸乳頭插管，注入顯影劑于胰膽管后逆行顯影，該術(shù)式不僅是診斷胰腺或膽道疾病的“金標(biāo)準”，同時還可用于治療膽道疾病[7]。研究發(fā)現(xiàn)，膽道梗阻后采取ERCP能迅速解除梗阻癥狀，減少并發(fā)癥[8]。近幾年來，ERCP與LC聯(lián)合被廣泛用于臨床，并成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用術(shù)式[9]。本研究結(jié)果顯示，B組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、住院時間均短于A組，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示ERCP聯(lián)合LC具有術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，其與張建平等[10]研究報道相一致。應(yīng)激反應(yīng)是人體面對內(nèi)部刺激時表現(xiàn)的一種生理過程，但機體受到創(chuàng)傷后會引起內(nèi)分泌變化，包括COR、NE和A水平增加[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后COR、NE和A水平均明顯高于治療前（P<0.05），提示患者術(shù)后均有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，B組患者COR、NE和A水平均明顯低于A組（P<0.05），提示ERCP聯(lián)合LC治療后患者應(yīng)激水平較低，其與黃玉斌等[12]研究報道相一致。

綜上所述，ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有微創(chuàng)、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，值得在臨床應(yīng)用。

參考文獻

[1]徐海煜，魚軍，葛鵬.兩種微創(chuàng)手術(shù)方案治療老年性膽囊并膽總管結(jié)石的對比研究[J].肝臟，2019，24（4）：472-474.

[2]姜書山，伍建林.膽總管結(jié)石的臨床介入治療應(yīng)用進展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（10）：181-184.

[3]曹健，趙新華，熊少敏.腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（34）：38-41.

[4]桑江勇，張從建.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽道結(jié)石38例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）：111-112.

[5]陳林濤.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2019，31（4）：5-6，14.

[6]林鴻坡，程銳，陳燕凌，等.膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者行微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)的療效比較[J].中華實用診斷與治療雜志，2019，33（1）：37-39.

[7]吳際，劉君君，李艷，等.80歲以上老年膽總管結(jié)石患者在插管全麻下行ERCP術(shù)的安全性和有效性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（21）：60-63.

[8]賀永剛，李穎，黃小兵，等.ERCP常規(guī)體位治療全內(nèi)臟反位患者膽道梗阻的體會[J].肝膽胰外科雜志，2018，30（6）：513-514.

[9]石玉琪，許春芳.ERCP聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（10）：689-692.

[10]張建平，詹文波.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（9）：131-132.

[11]張軍，代坤，江友輝.內(nèi)鏡下逆行膽囊管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石效果觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，35（10）：1439-1442.

[12]黃玉斌，蔡小勇，盧榜裕，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2019，28（4）：283-287.

（收稿日期：2019-06-27） （本文編輯：馬竹君）