盧鑫霈

摘要：健康扶貧是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵戰(zhàn)役，了解基層健康扶貧概況，逐步剖析找出其存在問題并提出解決改善方案是本文的主要目的?；谥軐幙h健康扶貧工作的現(xiàn)狀，分析存在的醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療保障機(jī)制不夠完善、健康扶貧工程聯(lián)動(dòng)機(jī)制有待加強(qiáng)等問題，提出提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、完善醫(yī)療保障體系、加強(qiáng)健康扶貧工程各部門、組織及政策的聯(lián)動(dòng)等建議。

關(guān)鍵詞：健康扶貧 因病致貧 醫(yī)療保障

健康扶貧是一項(xiàng)針對(duì)貧困人口健康的保障性扶貧舉措，其目的是確保貧困群眾健康有人管，患病有人治，治病能報(bào)銷，大病有救助。習(xí)近平總書記指出，健康扶貧屬于精準(zhǔn)扶貧的一個(gè)方面，因病返貧、因病致貧是扶貧硬骨頭的主攻方向。研究健康扶貧工程對(duì)于貧困人口的干預(yù)政策和干預(yù)效果可以更好地完善相關(guān)機(jī)制，助推2020年全面建成小康社會(huì)及健康中國2030的美好愿望的實(shí)現(xiàn)。

一、周寧縣健康扶貧工作實(shí)踐

周寧縣位于福建省東北部，是省定扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣之一。2016年以來，通過對(duì)基本信息、患病病種、病情、診療路徑、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等情況的調(diào)查，周寧縣在國務(wù)院扶貧辦系統(tǒng)顯示“因病致貧、因病返貧”的2271名貧困人口中患有國家、省定的104個(gè)病種或不屬于104個(gè)病種，但“患久治不愈的疾病或嚴(yán)重影響勞動(dòng)力的或每年的醫(yī)療費(fèi)用超過家庭可支配收入的40%的疾病”三種情況的（即因病致貧）對(duì)象有437人，尚無因病返貧現(xiàn)象出現(xiàn)。截止2018年上半年，全縣剩余貧困戶僅為18戶64人。

在貧困農(nóng)村地區(qū)，存在著一種貧病交加的循環(huán)機(jī)制。雖然健康風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，但貧困地區(qū)的環(huán)境惡劣、資源不足和健康意識(shí)落后使當(dāng)?shù)鼐用耧L(fēng)險(xiǎn)加劇，而貧困人口自身抵御風(fēng)險(xiǎn)的脆弱性較大，導(dǎo)致了物質(zhì)資本的減少和人力資本的受損，因此貧困人口的長期發(fā)展能力受到限制，收入低下，進(jìn)一步陷入貧困。基于這個(gè)理論，以下內(nèi)容將圍繞周寧縣的四個(gè)體系干預(yù)政策進(jìn)行效果分析。

（一）預(yù)防體系：降低居民健康脆弱性

1.改善居住環(huán)境，規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。周寧縣因地方偏僻，交通閉塞，與外界接觸、交往不易，基礎(chǔ)設(shè)施不完善、人口密集等原因使全縣35個(gè)貧困村自然環(huán)境相對(duì)惡劣，衛(wèi)生環(huán)境較差。周寧縣通過科學(xué)規(guī)劃、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、鄉(xiāng)村風(fēng)貌改造、民生保障建設(shè)、流行性傳染病預(yù)防監(jiān)測等措施有效改善貧困村人口的生活環(huán)境，降低疾病發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。

2.加強(qiáng)健康管理，普及健康知識(shí)。周寧縣受地理位置和歷史等因素的約束，教育資源相對(duì)匱乏，導(dǎo)致大部分貧困戶整體素質(zhì)偏低，健康意識(shí)薄弱，而健康意識(shí)又需要經(jīng)過長久培養(yǎng)和教育才能有所成效。周寧縣根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r開展了健康管理、健康教育、義診來提高居民健康意識(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測居民健康狀況，引導(dǎo)居民生病及時(shí)就醫(yī)。

（二）診療體系：加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平

周寧縣通過實(shí)施分級(jí)診療、對(duì)口幫扶、落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入分配新機(jī)制、優(yōu)化基層人才管理等舉措促進(jìn)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”就醫(yī)秩序的構(gòu)建，有效提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率和服務(wù)質(zhì)量，提高人民就醫(yī)滿意度。截止2017年8月底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病人總數(shù)達(dá)10393人次，同比增長88.07%，住院人數(shù)4570人次，同比增長12.51%，有效地將病人留在基層，緩解群眾看病難、看病貴問題。

（三）保障體系：降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

多重的保障體系可以有效地切斷“貧困—疾病”陷阱的惡性循環(huán)，發(fā)揮反貧困功能，降低醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于農(nóng)村貧困人口的經(jīng)濟(jì)沖擊，降低“因病致貧、因病返貧”發(fā)生率。

1.多重基本醫(yī)療保障。周寧縣實(shí)施“三重醫(yī)療保障”，包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。建檔立卡農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政給予全額資助，個(gè)人無需繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別通過分段分比例報(bào)銷和多類別“一站式”救助進(jìn)行補(bǔ)充救助?；踞t(yī)療保障范圍廣，普適性強(qiáng)，有效降低居民因病致貧的概率。

2.補(bǔ)充性醫(yī)療保障。針對(duì)建檔立卡貧困戶的醫(yī)療保障包括精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)和健康扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)兩項(xiàng)。其與基本醫(yī)療保障協(xié)同互補(bǔ)，形成保障合力，有效降低貧困人群的醫(yī)療自付比例。2018年周寧縣在現(xiàn)有省、市健康扶貧政策的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療疊加報(bào)銷政策進(jìn)行修訂，在加大補(bǔ)助力度（主要包括住院補(bǔ)助、門診特殊病種救助和重特大疾病患者居家康復(fù)治療補(bǔ)助）的同時(shí)，將政策對(duì)象由未脫貧的貧困戶調(diào)整為經(jīng)扶貧、民政部門認(rèn)定的農(nóng)村建檔立卡貧困人口和農(nóng)村低保對(duì)象，擴(kuò)大保障范圍，防止脫貧邊緣線上的居民重新返貧。近兩年，周寧縣實(shí)施貧困戶醫(yī)療保障和救助共611萬元，惠及9130人次并籌資750萬元用于重特大疾病分級(jí)補(bǔ)償。

據(jù)周寧縣相關(guān)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的救助保障，受保障人群人均負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用控制在3000元以內(nèi)，切實(shí)減輕了建檔立卡農(nóng)村貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為脫貧致富提供強(qiáng)有力保障。

（四）創(chuàng)新體系：提高經(jīng)濟(jì)收入

除了健康預(yù)防、優(yōu)化診療體系、提高醫(yī)療保障力度，貧困戶還需要有一定的措施來解決“造血”問題，只有提高經(jīng)濟(jì)收入能力才能有效地減少貧困脆弱性。近年來周寧縣創(chuàng)新扶貧開發(fā)方式，從產(chǎn)業(yè)、金融、民生保障等方面對(duì)貧困人口實(shí)行分類精準(zhǔn)扶持，在一定程度上實(shí)現(xiàn)“真扶貧、扶真貧”，貧困戶實(shí)現(xiàn)了“真脫貧”。

二、扶貧工作中存在的問題

（一）醫(yī)療資源短缺

貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療器械、診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)方面都存在著許多不足。目前，周寧縣全科醫(yī)生缺乏導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展受限，且基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)待遇、發(fā)展機(jī)會(huì)較差，因此青年人才往往在高校畢業(yè)后流向外省或本省市級(jí)醫(yī)療單位，導(dǎo)致在人才的儲(chǔ)備和組建中常常遇到一定的問題，影響醫(yī)療救援的質(zhì)量。

（二）醫(yī)療保障機(jī)制不夠完善

1.大病病種救治病種設(shè)置不符合實(shí)際需求。全國健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)提供的93種重點(diǎn)和次重點(diǎn)病種周寧縣僅9種（13個(gè)）疾病列入大病專項(xiàng)救治，而由于縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平滯后，除終末期腎病以外的12種大病患者基本不在縣內(nèi)就診，導(dǎo)致患者報(bào)銷比例低，無法享受省、市精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)政策，造成相當(dāng)部分大病患者無法享受救助政策，自付比例大。

2.重特大疾病統(tǒng)籌區(qū)外報(bào)銷比例低。臨床針對(duì)治療癌癥等重特大疾病的特效、原研藥品多為進(jìn)口，資源稀缺價(jià)格昂貴，且有較大部分品種尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，大病患者政策范圍外的治療費(fèi)用占比大，13種特殊病種醫(yī)療疊加保險(xiǎn)報(bào)銷只針對(duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌區(qū)外報(bào)銷比例低，救助效果大大減弱。

（三）健康扶貧工程聯(lián)動(dòng)機(jī)制有待加強(qiáng)

健康扶貧工程所涉及的工作部門多、政策內(nèi)容廣泛，因此需要建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，做到有人帶頭，有人分管，相互聯(lián)動(dòng)，共同促進(jìn)。目前周寧縣尚還缺乏將各個(gè)健康扶貧內(nèi)容進(jìn)行整合銜接、將政府機(jī)構(gòu)及社會(huì)組織之間進(jìn)行良好協(xié)作等措施，導(dǎo)致對(duì)于貧困戶幫扶不夠精準(zhǔn)、幫扶效率及成效不夠好。

三、提高周寧縣健康扶貧工作效果的建議

（一）提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平

貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源往往因當(dāng)?shù)刎?cái)政和資源等原因在房屋、設(shè)備、人才和服務(wù)等方面有所缺失。當(dāng)?shù)貞?yīng)該推進(jìn)分級(jí)診療，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)口幫扶和遠(yuǎn)程聯(lián)合會(huì)診提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助效果，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉。雖然對(duì)口幫扶成效較為明顯，可一旦幫扶資源退出，對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生的影響也較為重大，因此除了定點(diǎn)幫扶之外，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)實(shí)現(xiàn)自主成長，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人才交流和支援，建立健全上級(jí)醫(yī)務(wù)人員定期到山區(qū)基層工作和基層醫(yī)務(wù)人員到城市醫(yī)院進(jìn)修制度；完善醫(yī)務(wù)人員相關(guān)績效考核，提高醫(yī)護(hù)人員待遇，避免人才流失；與高校簽訂人才培養(yǎng)協(xié)議，鼓勵(lì)人才返鄉(xiāng)支持當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)；建立有效的考核、監(jiān)管機(jī)制；提高全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的業(yè)務(wù)水平；加強(qiáng)慢病防治，進(jìn)一步發(fā)揮其居民“健康守門人”的作用。

（二）完善醫(yī)療保障體系

1.加強(qiáng)現(xiàn)有醫(yī)療保障。在健康扶貧中，構(gòu)建多層次多項(xiàng)目的醫(yī)療保障體系是對(duì)建檔立卡貧困戶最主要也最基本的保障。當(dāng)?shù)貞?yīng)根據(jù)本地的醫(yī)療水平調(diào)整、擴(kuò)大特殊病種類型和醫(yī)保藥品目錄、擴(kuò)大定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)并根據(jù)實(shí)際報(bào)銷情況適當(dāng)調(diào)整大病患者住院和特殊門診報(bào)銷比例，提高醫(yī)療保障效率和成效。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種方面可為貧困戶增加意外險(xiǎn)、長期照護(hù)保險(xiǎn)等人身保障，用于保障因照顧患有疾病的家人或自身疾病喪失經(jīng)濟(jì)來源或有較大經(jīng)濟(jì)損失的貧困人口，減輕家庭照護(hù)的財(cái)力負(fù)擔(dān)。

2.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的雙重保障。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率雖高但由于我國基數(shù)人口眾多，財(cái)政支出不足等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)在我國的保險(xiǎn)體系中作為兜底保障的角色。而隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)于健康和醫(yī)療資源需求的不斷增加，商業(yè)保險(xiǎn)將發(fā)揮不可替代的作用。建檔立卡貧困戶及低保戶因本身經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，本身健康意識(shí)不夠，絕大部分不會(huì)自行購買商業(yè)保險(xiǎn)，但這一人群一旦遇到突發(fā)意外或重大疾病將無力負(fù)擔(dān)沉重的醫(yī)療費(fèi)用，且由于醫(yī)療保險(xiǎn)因報(bào)銷比例及大病報(bào)銷種類有限等原因?qū)τ谀承┨貏e困難的人群來說仍然無法起到實(shí)質(zhì)性的救助效果。因此政府應(yīng)與保險(xiǎn)公司聯(lián)合，將部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)結(jié)合到建檔立卡貧困戶所享受的醫(yī)療保障中，在“造血”的同時(shí)規(guī)避意外傷害風(fēng)險(xiǎn)，減少貧困戶的貧困脆弱性。目前周寧縣在《周寧縣脫貧攻堅(jiān)成果提質(zhì)增效工作實(shí)施方案》中已部署由縣財(cái)政統(tǒng)一出資購買貧困戶團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)、貧困女性安康保險(xiǎn)（16-62周歲女性），但保障人群、保障范圍和保障條款都還不夠完善。

因上述所提高的醫(yī)療費(fèi)用支出可由建立大病救助基金、利用社會(huì)慈善組織將互聯(lián)網(wǎng)眾籌模式、互助模式和公益慈善救助為貧困戶提供相應(yīng)保障。

（三）加強(qiáng)健康扶貧工程各部門、組織及政策的聯(lián)動(dòng)

為加強(qiáng)健康扶貧效率，提高扶貧成效，建立相關(guān)工作部門與部門之間、部門與社會(huì)組織之間、社會(huì)組織與社會(huì)組織之間、政策與政策之間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制是不可或缺的。一是應(yīng)該建立定期多方聯(lián)席會(huì)議，將階段性工作進(jìn)行總結(jié)整理并進(jìn)行下一步的工作規(guī)劃；二是將精準(zhǔn)扶貧政策與健康扶貧政策進(jìn)行掛鉤，進(jìn)行整合、相互融合，在提高貧困戶經(jīng)濟(jì)能力的同時(shí)保障其健康；三是建立健康扶貧信息平臺(tái)，利用云平臺(tái)及大數(shù)據(jù)分析等現(xiàn)代化技術(shù)手段動(dòng)態(tài)監(jiān)測和分析貧困人口致貧因素、致貧系數(shù)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)幫扶，減少“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

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