孫德娟，鄭雅露，李 利，朱園園，李俐琳

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖中心，廣東 廣州 510655）

無(wú)精子癥占男性不育人群的10%～15%，其中60%為非梗阻性無(wú)精子癥（non-obstructive azoosPermia，NOA），40%為梗阻性無(wú)精子癥（OA）。目前非梗阻性無(wú)精子癥缺乏有效的治療方式，顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精術(shù)為無(wú)精子癥患者順利獲得精子完成試管嬰兒的治療提供了保障[1]。因此我們針對(duì)637例患進(jìn)行顯微取精患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年10月在我院生殖中心男科就診的637例非梗阻性無(wú)精子癥患者，要求住院施行睪丸切開(kāi)顯微取精術(shù)，其年齡為21～60歲，均已婚未育，術(shù)前常規(guī)檢查：血細(xì)胞分析，血型，凝血四項(xiàng)，肝炎，生化，梅毒兩項(xiàng)，艾滋，精液分析，性激素五項(xiàng)，心電圖，生殖系彩超；排除全身感染性疾病，泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥，無(wú)嚴(yán)重心肺及血液等手術(shù)禁忌癥，符合睪丸切開(kāi)顯微取精手術(shù)適應(yīng)癥[4]。

1.2 方法

將行顯微取精手術(shù)的患者根據(jù)麻醉方式不同分為局部麻醉組(235例)和氣管插管靜脈全麻組(402例)，從手術(shù)安排等待時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)支出等幾個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.1 手術(shù)預(yù)約等待時(shí)間及術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)預(yù)約等待時(shí)間定義為醫(yī)生確定患者需要行顯微取精術(shù)到辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)長(zhǎng)。通常情況下，全麻下取精每周只安排一天，手術(shù)量不超過(guò)4臺(tái)，；局麻取精手術(shù)無(wú)需麻醉醫(yī)生配合，由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前局部注射麻醉，在完善術(shù)前檢查的情況下隨時(shí)可以安排手術(shù)。我們對(duì)兩種麻醉方式的手術(shù)安排等待時(shí)間進(jìn)行了總結(jié)分析。

術(shù)前準(zhǔn)備為不同麻醉方式手術(shù)前的準(zhǔn)備。全麻取精需要術(shù)前一日20：00開(kāi)始用輝力灌腸及禁食，22:00后禁飲直至術(shù)后2小時(shí)，術(shù)日早晨備皮、注射術(shù)前針等待送入手術(shù)室，患者需要克服長(zhǎng)時(shí)間的饑餓和口渴，同時(shí)承受氣管插管帶來(lái)的咽喉部不適及風(fēng)險(xiǎn)；局麻取精術(shù)前一日20:00開(kāi)塞露灌腸一次，入手術(shù)室前飲食不受限制，但避免喝大量水，以防術(shù)中膀胱充盈需要排尿，同時(shí)無(wú)需注射術(shù)前針，術(shù)后返回病房如無(wú)不適可以立即進(jìn)食，患者的主觀感受要比全麻舒適。

1.2.2 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)

手術(shù)時(shí)長(zhǎng)即為麻醉醫(yī)生做麻醉準(zhǔn)備開(kāi)始至顯微取精手術(shù)結(jié)束離室的時(shí)間。全身麻醉分為麻醉前準(zhǔn)備、誘導(dǎo)階段、維持階段、復(fù)蘇階段等，而局部麻醉只需要做基本的生命體征的監(jiān)護(hù)及局麻藥的配置和局部麻醉便可以開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后生命體征平穩(wěn)的情況下無(wú)需任何復(fù)蘇便可離室返回病房。我們對(duì)局麻、全麻兩種麻醉方式的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行了總結(jié)分析。

1.2.3 術(shù)中配合

手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)，包括手術(shù)器械的準(zhǔn)備，傳遞手術(shù)器械、消毒劑等。部分患者迷走神經(jīng)反射時(shí)，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測(cè)生命體征，當(dāng)心率有下降及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以阿托品5mg靜脈推注。同時(shí)清醒狀態(tài)下取精患者的壓力更大，擔(dān)心取不到精產(chǎn)生焦慮和罪惡感[5]，而且睪丸也是男性最隱蔽而且對(duì)疼痛比較敏感的部位，這更加深了患者的恐懼和不安。因此護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹，為患者提供心理護(hù)理，盡可能滿足患者的合理要求。

1.2.4 術(shù)中出血量

顯微取精手術(shù)的出血量采用紗布浸透面積來(lái)評(píng)估。術(shù)中使用的紗塊為6×8cm，由手術(shù)醫(yī)生及協(xié)助護(hù)士通過(guò)術(shù)中濕透紗塊的面積及數(shù)量來(lái)進(jìn)行評(píng)估，比較局麻取精跟全麻取精出血量之間的差異。

1.2.5 術(shù)后并發(fā)癥

通常情況下，陰囊部的手術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥分為：切口滲血、陰囊水腫、血腫、傷口感染等。為應(yīng)對(duì)并發(fā)癥，局麻取精及全麻取精患者我們均用紗布及醫(yī)用膠布對(duì)傷口加壓包，術(shù)后交代患者穿緊身三角內(nèi)褲同時(shí)抬高陰囊，保持傷口敷料干潔，預(yù)防性使用抗生素，對(duì)傷口進(jìn)行消毒換藥護(hù)理。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)預(yù)約等待時(shí)間

表1

2.2 兩組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)

表2 手術(shù)時(shí)間

2.3 兩組的術(shù)中出血量

表3

2.4 兩組的術(shù)后并發(fā)癥

采取標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程對(duì)全麻取精及局麻取精病人進(jìn)行護(hù)理，50例全麻病取精和50例局麻取精手術(shù)病人均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 兩組的手術(shù)費(fèi)用

表4

3 討 論

顯微取精手術(shù)是一項(xiàng)操作精密的手術(shù)，全身麻醉和局部麻醉下行顯微取精手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和護(hù)理體會(huì)對(duì)于指導(dǎo)臨床具有重要意義。本研究表明，與全身麻醉相比，局部麻醉在手術(shù)預(yù)約等待時(shí)長(zhǎng)短，術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短，經(jīng)濟(jì)支出較低，術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。

與全麻手術(shù)相比，局麻手術(shù)在等待時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前準(zhǔn)備、經(jīng)濟(jì)支出存在著顯著的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以滿足突發(fā)的取卵日取精失敗、同周期取精等情況的臨時(shí)同期顯微取精手術(shù)。然而，局麻顯微取精手術(shù)也有一定的弊端。在235例局麻手術(shù)的患者中我們發(fā)現(xiàn)有1例患者存在術(shù)中心率下降幅度較大的情況，通過(guò)麻醉醫(yī)生的分析得出的結(jié)論為：此為少量局麻藥入血引起的短暫的局麻藥中毒的表現(xiàn)。此外，局麻患者還要承受意識(shí)清醒狀態(tài)下的輕微疼痛和手術(shù)帶來(lái)的心理壓力及緊張恐懼感。相比之下，全身麻醉患者具有更為舒適的手術(shù)體驗(yàn)，心理壓力及緊張恐懼感較輕。

此外，非梗阻性無(wú)精子癥顯微取精手術(shù)不同發(fā)病原因其取精成功率不同，進(jìn)行單側(cè)睪丸顯微取精還是雙側(cè)睪丸顯微取精需要根據(jù)病因及取精成功率來(lái)決定。對(duì)于某些特定病因的患者，如克氏綜合征、隱睪等患者，根據(jù)其情況可能需行雙側(cè)睪丸顯微取精，因而其取精手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，采取全麻顯微取精手術(shù)可有效降低患者術(shù)中緊張感及壓力，同時(shí)減輕手術(shù)醫(yī)生負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在臨床工作中具體麻醉方式的選擇需要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)病人的綜合情況進(jìn)行分析和決定，如：女方進(jìn)周時(shí)間充分、患者疼痛耐受性差、病情復(fù)雜的患者可考慮全身麻醉；而疼痛耐受性強(qiáng)、取卵日取精失敗需緊急手術(shù)取精等情況則可考慮選擇局部麻醉。局麻患者的術(shù)中心理護(hù)理及生命體征的監(jiān)測(cè)也成為我們手術(shù)室護(hù)理人員需要關(guān)注和護(hù)理的重點(diǎn)。