展 薇，王 倩*，諸葛宇征，張 明，楊 華

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科13A病區(qū)，江蘇 南京 210008）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（Trans-jugular intrahePatic Portasystemic shunt， TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)癥的一項綜合介入治療技術(shù)[1]，但術(shù)后可能會導(dǎo)致一重要并發(fā)癥—肝性腦?。≒ost-TIPS HE）[2]。有文獻報道: TIPS術(shù)后肝性腦病或肝性腦病加重的發(fā)生率達5%～35%[3]。通常，患者在住院期間，責任護士能夠提供專業(yè)的肝性腦病的預(yù)防及觀察、飲食和用藥知識的指導(dǎo)，一旦出院后，居家護理的情況缺乏關(guān)注，使得出院患者發(fā)生肝性腦病的風險增加，嚴重影響TIPS手術(shù)的長期療效。延伸護理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題[4]。本研究通過探索延續(xù)性護理對TIPS術(shù)后患者肝性腦病發(fā)生率的影響，建立規(guī)范的出院患者隨訪流程和居家護理模式，提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2013—2015年在我院消化內(nèi)科行TIPS手術(shù)且有完整資料患者隨訪時間1年。剔除標準：中途死亡者；合并其他并發(fā)癥者；失訪或拒絕再隨訪者。所有入組患者，采集基線資料，包括年齡、性別、文化程度、實施TIPS的病因、肝功能狀況等。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組出院時予以常規(guī)出院指導(dǎo)

1.2.1.1 飲食指導(dǎo)：術(shù)后絕對無蛋白飲食，一個月后根據(jù)臨床癥狀逐步增加蛋白攝入量：開始每日攝入量不超過50g/日，如無不適，可逐量增加，每天增加25g，當增加到某一值時，患者感覺有肝性腦病先兆，應(yīng)立即停止攝入蛋白質(zhì)食物，癥狀好轉(zhuǎn)后再重新添加[5]。

1.2.1.2 用藥指導(dǎo)：術(shù)后常規(guī)口服杜秘克1包Bid或Tid，排便次數(shù)大于4次/日，劑量逐漸減少。出現(xiàn)性格行為異常時行白醋灌腸1-2次/日，減輕或改善肝性腦病的癥狀，如癥狀無明顯改善，需及時到醫(yī)院進行正規(guī)的治療。

1.2.1.3 門診隨訪時間指導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者于出院后1個月、3個月、6個月及12個月來院復(fù)診，并要求患者按時復(fù)診。

1.2.2 實驗組則在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性護理：飲食、行為、藥物及自護技能的指導(dǎo)。

1.2.2.1 建立延續(xù)性護理小組 ?？浦髦吾t(yī)師1名、臨床藥劑師1名、營養(yǎng)專科護士1名、慢病管理護士1名、?？曝熑巫o士1-2名及研究者1名。研究者負責制定延續(xù)性護理干預(yù)計劃、具體內(nèi)容及調(diào)查表格的制定，并邀請專家對小組成員進行延伸護理內(nèi)涵、流程、統(tǒng)一指導(dǎo)語等進行專業(yè)規(guī)范的培訓(xùn)。?？浦髦吾t(yī)師、臨床藥師及營養(yǎng)?？谱o士共同制定患者出院指導(dǎo)計劃，包括疾病知識、服藥指導(dǎo)、飲食及營養(yǎng)管理、活動及休息計劃等；?？谱o士負責出院前對患者進行臨床評估、確立護理問題，并建立健康檔案；慢病管理護士出院前給予相應(yīng)疾病指導(dǎo)及自護技能的指導(dǎo)，并負責通過電話定時隨訪出院患者及家屬，了解患者居家自我護理及生活狀況，并根據(jù)患者需求提供個性化的延續(xù)性護理干預(yù)措施，隨訪時間為出院后一個月、三個月、六個月及一年。

2.2.2 干預(yù)內(nèi)容及措施

2.2.2.1 出院前，教會患者或主要照護者掌握相關(guān)護理操作。主要干預(yù)內(nèi)容有①飲食干預(yù)：對于TIPS術(shù)后患者，營養(yǎng)?？谱o士制定個體化的蛋白質(zhì)營養(yǎng)支持方案，指導(dǎo)患者掌握相關(guān)飲食知識并能表述。②行為干預(yù)：?？曝熑巫o士指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日排便的生活習(xí)慣，解釋便秘誘發(fā)肝性腦病的風險，教會保持大便通暢的方法，指導(dǎo)患者多飲水，多吃新鮮蔬果，保持大便1-2次/日，口服杜秘克達到通便的目的。③藥物干預(yù)：臨床藥師擬定的服藥計劃，詳細說明各種藥物的作用，劑量、服藥頻率及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，出院前能正確服藥。④家庭干預(yù)：出院前，責任護士教會患者及家屬掌握相關(guān)技能a早期識別肝性腦病的方法，觀察病人的性格，行為、計算及定向力等方面有無改變，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；b 居家灌腸指導(dǎo)：白醋灌腸技術(shù)，責任護士通過示范、協(xié)助，考核的方式幫助患者或主要照護者掌握操作流程。制作白醋灌腸流程宣傳手冊發(fā)放給患者，提高健康教育知曉率。

2.2.2.2 出院后，由慢病管理護士通過電話隨訪的形式，了解患者居家管理的相關(guān)內(nèi)容：①飲食干預(yù)：出院后1個月內(nèi)，慢病管理護士每周電話評估患者進餐的情況，及時糾正患者就餐種類和劑量，直至完全掌握飲食要求，并能正確執(zhí)行。②行為干預(yù)：能否按照護理要求建立合理的營養(yǎng)和生活習(xí)慣，不正確的行為及時糾正。③藥物干預(yù)：定期評估患者的服藥情況，能否按照服藥計劃，正確規(guī)律的服藥，并根據(jù)相關(guān)實驗室指標，督促患者來院復(fù)診。④家庭干預(yù)：患者在復(fù)診時，慢病護士通過面對面交流，再次教授家屬判斷患者有無肝性腦病相關(guān)癥狀的技能及白醋灌腸的技術(shù)指導(dǎo)。

2 效果評價

2.1 評價方法：

慢病管理在患者出院當天和術(shù)后一個月、三個月、六個月和1年內(nèi)，通過門診復(fù)查時面對面交流或電話隨訪的方式，用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對患者術(shù)后HE發(fā)病情況進行調(diào)查，出院后調(diào)查記錄由調(diào)查者在詢問后代為填寫。

2.2 評價工具：

運用肝性腦病West-Haven 分級標準[6]來判斷是否發(fā)生了肝性腦病及嚴重程度，最后根據(jù)收集的資料統(tǒng)計肝性腦病發(fā)病率及發(fā)病頻率。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計，定量資料用均數(shù)和標準差描述，數(shù)據(jù)處理采用多配對樣本非參數(shù)檢驗；定性資料用率或構(gòu)成比描述，采用x2檢驗進行比較，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 患者基本資料

共210例患者納入研究，其中男性132名，女性78名，患者年齡為30—80歲，平均年齡為56.79±11.89歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病種分類及肝功能Child-Pugh分級等見表1 各因素之間無顯著差異（P＞0.05），兩組患者基線一致。

表1 患者入組時基本資料（n=105）

3.2 隨訪期間HE發(fā)生情況

隨訪1年后統(tǒng)計2組患者的HE發(fā)生情況，隨訪時間不到1年，且已死亡的有7人，予排除，實際隨訪人數(shù)205人，對照組104例，實驗組101例。統(tǒng)計2組患者肝性腦病總發(fā)病率（見表2、2組已發(fā)生肝性腦病患者在單位時間內(nèi)發(fā)病率情況（見表3及累積發(fā)生率見圖（一）

表2 2組患者HE總發(fā)病率表2

表3 2組患者術(shù)后各階段HE發(fā)病人數(shù)情況

圖一：2組患者肝性腦病累積發(fā)生率曲線圖（n=105）

4 討 論

TIPS術(shù)后肝內(nèi)建立的門體分流通道使部分腸內(nèi)吸收的的營養(yǎng)物質(zhì)及細菌代謝物未經(jīng)肝臟解毒而直接人體循環(huán)內(nèi)，細菌代謝產(chǎn)物可破壞血腦屏幕，從而使腸內(nèi)吸收的含氮物質(zhì)更容易進人腦內(nèi)而引起腦功能的紊亂。本研究結(jié)果顯示：

表二顯示2組患者肝性腦病總體發(fā)病率實驗組明顯低于對照組，表三顯示術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月的發(fā)病人數(shù)情況看，術(shù)后1個月、3個月HE發(fā)生人數(shù)P值分別是0.083、0.133，沒有顯著差異，但隨著時間的延長，對照組HE發(fā)病人數(shù)無明顯減少，而實驗組HE發(fā)病人數(shù)逐漸減少，術(shù)后6個月、12個月P值均為0.019，有顯著差異。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后有相當一部分患者進食量增加，飲食治療的依從性差，分析原因可能由于肝門靜脈血流明顯減少使細胞血供明顯減少，腸道黏膜水腫減輕，導(dǎo)致食欲增加，早期攝入蛋白質(zhì)飲食而誘發(fā)HE。手術(shù)后患者出血機率降低使得患者的身體狀況明顯改善，結(jié)合延伸護理的實施，慢病管理護士定期隨訪，指導(dǎo)患者正確規(guī)律的進食，及時糾正錯誤的飲食習(xí)慣和食物種類，使得患者逐漸掌握術(shù)后飲食治療的目的和控制方法，飲食治療的依從性提高，從而術(shù)后時間越長，HE發(fā)生率明顯降低

圖一顯示延伸護理能降低TIPS術(shù)后患者肝性腦病累積發(fā)生率，遠期效果顯著。由于發(fā)生肝性腦病的患者常常會反復(fù)發(fā)作，頻繁入院，不僅影響患者的生活質(zhì)量和生存時間，也使經(jīng)濟負擔加重，給家庭成員造成一定的困擾。TIPS術(shù)患者出院后進行延伸護理服務(wù)，能使患者持續(xù)得到專業(yè)的疾病知識指導(dǎo)，掌握居家護理的技能，使患者及家屬掌握更詳細的疾病知識，及早識別肝性腦病發(fā)生的前期征兆，及時采取護理干預(yù)措施，逐步降低HE發(fā)生率，減少了再入院治療的頻率和往返就醫(yī)的奔波與勞累，降低了醫(yī)療費用，減輕了照顧者和家庭負擔，提高了患者的生活質(zhì)量。

TIPS術(shù)后的日常管理過程中，患者是治療、自我管理的主要承擔者，而醫(yī)護人員起到輔助與推動的作用；延續(xù)護理是人性化護理服務(wù)的體現(xiàn)，醫(yī)患合作、患者及家屬共同參與能達到有效的自我管理；術(shù)后專科護士和慢病管理護士在TIPS術(shù)后延伸護理管理團隊中處于核心位置，發(fā)揮了積極的協(xié)調(diào)作用，值得推廣。