王陸

北京市順義區(qū)醫(yī)院神經外科，北京 101300

重型顱腦損傷是神經外科的急危重癥，患者因顱腦損傷導致顱內壓急劇升高，雖經急救、清創(chuàng)及骨瓣減壓控制術等一系列治療措施后，患者仍有較高的致殘率和病死率[1]。因此，有效解除患者ICP持續(xù)升高的根源，是避免患者病情，挽救患者生命的關鍵環(huán)節(jié)。目前，骨瓣減壓控制術是臨床治療重癥顱腦損傷的主要手術方法，但患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，成為影響患者預后的重要因素。為了進一步降低重型顱腦損傷患者并發(fā)癥，改善患者預后，該院在2016年1月—2017年6月對30例重型顱腦損傷患者在骨瓣減壓控制術的基礎上聯合腰大池引流術治療，取得顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院治療的60例重型顱腦損傷患者。納入標準：①確診為重型顱腦損傷；②入院時格拉斯哥昏迷指數（GCS）3～8分；③具有明確的手術指證；④入院2 h內行手術治療；⑤無嚴重的合并其他部位損傷；⑥患者家屬知情并簽署同意書。排除標準：①合并呼吸、循環(huán)衰竭等腦疝晚期征象；②術前患有心、腦系統(tǒng)等重大疾病者；③腦部手術史；④合并凝血功能障礙；⑤合并精神障礙。將所有入組患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男 18 例，女 12 例；平均年齡（32.84±6.23）歲；入院 GCS 評分（6.45±1.28）分；觀察組男 17 例，女 13 例；平均年齡（33.13±6.18）歲；入院 GCS 評分（6.24±1.32）分；該研究經醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

觀察組患者入院后采取單純去骨瓣減壓手術降低顱內壓，并聯合腰大池持續(xù)引流術治療?；颊呷椋⊙雠P位，根據術前CT確定血腫、梗死的部位和面積。于顴弓上耳屏前做1 cm切口，繞過耳廓向頭顱后上方至頭頂正中線停止，再向前方轉到達前額發(fā)際，游離骨瓣在正中線矢狀竇旁做3 cm切口，常規(guī)蝶骨嵴向內深處咬除，使前、中顱底平齊且顯露清晰，去除骨瓣面積為12 cm×14 cm左右，徹底清除血腫及壞死腦組織后常規(guī)懸吊及減張縫合硬腦膜，常規(guī)關閉顱腦。術后2～3 d測壓，顱內壓≤280 mmHg行腰大池引流，硬膜外麻醉，L3-5椎間隙穿刺腰大池置管，于椎管內腰骶方向置入約5～6 cm，通過調整引流管高低位置，控制引流速度，持續(xù)引流期間，密切觀察引流液量及性質等情況，待引流液澄清后拔出引流管。對照組患者采用骨瓣減壓控制術，麻醉及手術方法同觀察組。兩組患者手術均由同一經驗豐富的神經外科醫(yī)師完成，術后給藥抗感染、抗炎、促醒等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

①術后ICP動態(tài)變化情況：分別于術后3 d、5 d、7d檢測兩組患者ICP變化情況；②預后情況：術后6個月，依據格拉斯哥預后評分（GOS）對患者的預后情況進行評價，主要分為死亡、持續(xù)性植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾及良好5個等級，預后良好率=（中度殘疾+良好）/總例數×100.00%；③術后并發(fā)癥：統(tǒng)計患者出現并發(fā)癥的例數，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點ICP變化情況

觀察組患者術后3 d、5 d、7 d的ICP均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后不同時間點ICP變化情況[（±s），mmHg]

表1 兩組患者術后不同時間點ICP變化情況[（±s），mmHg]

組別 術后3 d 術后5 d 術后7 d觀察組（n=3 0）對照組（n=3 0）t值 P值2 0 8.4 1±2 6.6 9 2 4 9.3 3±2 9.8 3 5.5 9 9 0.0 0 0 1 9 1.8 5±2 2.1 3 2 2 6.6 8±2 4.7 4 5.7 4 7 0.0 0 0 1 6 3.5 2±2 0.8 7 1 9 3.3 8±2 6.6 2 4.8 3 5 0.0 0 0

表2 兩組患者預后情況比較[n（%）]

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者預后情況比較

術后6個月，觀察組患者的預后良好率為63.33%明顯高于對照組的36.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%明顯低于對照組的 53.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

重度顱腦損傷是因暴力作用于頭部導致的顱腦組織損傷，患者臨床表現為意識障礙、肢體癱瘓、感覺障礙、癲癇等，嚴重危及患者生命[2]。重度顱腦損傷患者因出血、腦組織損傷等因素導致顱內壓過高，一般術中需要行去骨瓣減壓控制術降低顱內壓。目前，臨床一般采用標準大骨瓣減壓控制術進行治療，該術式可清晰顯露額顳極、額顳底及側裂，外減壓顯著，且由于手術視野大，可清晰顯露額顳極、額顳底及側裂，最大范圍地清除受損腦組織及血腫，避免遺漏，確保清除的徹底性，也可有效控制術中出血量。而且骨瓣減壓控制術的骨窗位置較低，解除了顳極的直接壓迫，可明顯改善顳極血管的血供情況，這對于腦疝還納，促進恢復都具有重要作用。但是該術式也存在一些弊端，例如術中出血量大、對患者腦損傷大、術后顱骨修復難度大等問題。在骨瓣減壓控制術的基礎上聯合腰大池持續(xù)引流，可通過腦脊液引流實現內減壓的效果[3-5]。該研究通過對兩組患者術后3 d、5 d、7 d的ICP進行觀察和比較發(fā)現，觀察組患者術后3 d、5 d、7 d的ICP均明顯低于對照組（P＜0.05），這與李欣[6]的研究結果一致。這主要是由于骨瓣減壓控制術與腰大池持續(xù)引流，實現了內外減壓的雙重效果，而且腰大池持續(xù)引流可控制引流速度，避免了顱內壓的快速變化對患者造成的傷害。

因此，腰大池持續(xù)引流術聯合骨瓣減壓控制術能夠有效減輕患者顱內壓，改善患者病情，對術后進一步治療及預后具有積極影響。

該研究結果表明，觀察組患者術后出現腦血管痙攣、感染、腦梗死、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，這主要基于腰大池持續(xù)引流術的重要作用。腰大池持續(xù)引流可將導致腦血管痙攣的化學活性物質排出體外，減輕了腦血管痙攣程度，因此觀察組患者出血腦血管痙攣的例數少于對照組；曲志峰等[7]研究指出腰大池持續(xù)引流術可將路腦內的炎性因子排出，避免了患者出現肺部感染、顱內感染等并發(fā)癥；持續(xù)引流還可使得蛛網膜下腔出血快速排出，減少蛛網膜下腔紅細胞濃度，減輕對神經根、腦脊膜的刺激，避免加重腦水腫，改善腦缺血情況；吳俊波[8]在研究中指出骨瓣減壓控制術聯合腰大池持續(xù)引流治療患者的術后并發(fā)癥僅為11.8%，雖然低于該研究結果的26.67%，這主要是由于病情嚴重程度不同導致的；但另一方面是由于兩種方法的減壓效果顯著，減少了甘露醇等藥物的使用，避免了因脫水藥物使用造成血液粘帶度增加和血栓的風險，進一步降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

綜上所述，腰大池持續(xù)引流術聯合骨瓣減壓控制術能夠有效減輕重型顱腦損傷患者的顱內壓，近期預后及術后并發(fā)癥情況均優(yōu)于單純采用骨瓣減壓控制術患者，值得推廣應用。