孔令勝

江蘇省連云港市市立東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇連云港 222042

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)的一種神經(jīng)科疾病，該病死亡率較高，且具有較高的致殘率[1]。目前，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)臨床治療急性腦梗死的唯一有效方法是靜脈給予重組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治療，但因?yàn)槿芩〞r(shí)間窗限制、溶栓適應(yīng)證的影響，溶栓率相對(duì)較低[2]。目前，臨床尚未明確急性腦梗死靜脈溶栓早期療效的影響因素，為提高靜脈溶栓治療的臨床療效，該文回顧性分析了2017年6月—2018年7月在該院就診的91例急性腦梗死患者行靜脈rt-PA溶栓早期療效的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院就診的91例急性腦梗死患者，所有患者均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。所有患者經(jīng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血癥狀，也未發(fā)現(xiàn)新鮮梗死灶，同時(shí)排除了近3周存在胃腸出血或泌尿系統(tǒng)疾病患者，近兩周存在大型外科手術(shù)患者以及伴有嚴(yán)重糖尿病患者或嚴(yán)重心肝腎臟器功能障礙患者?，F(xiàn)根據(jù)NIHSS評(píng)分將91例患者分為神經(jīng)功能改善不明顯組（61例，評(píng)分下降<4分或增加）和神經(jīng)功能改善明顯組（30例，評(píng)分下降>4分）。

1.2 方法

所有患者采用靜脈rt-PA溶栓治療，給予0.9 mg/kg rt-PA靜脈滴注，用法用量如下：給予10%rt-PA用量靜脈推注1min，剩下90%rt-PA加入適量溶液中靜脈滴注，1 h內(nèi)滴注完畢。溶栓后24 h進(jìn)行顱腦CT檢查或MRI掃描復(fù)查，同時(shí)進(jìn)行凝血指標(biāo)復(fù)查，將顱內(nèi)出血排除后給予200 mg阿司匹林（生產(chǎn)批號(hào)：BJ13399）口服，1 次/d，連續(xù)服用2周后給予100 mg阿司匹林口服，1次/d。

1.3 評(píng)價(jià)方式

評(píng)估溶栓前以及溶栓后24 h NIHSS評(píng)分，神經(jīng)功能明顯改善定義為NIHSS評(píng)分》4分；神經(jīng)功能改善不明顯定義為NIHSS評(píng)分<4分。

選取性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦卒中史、前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、嗜酒史、嗜煙史、房顫、基線(xiàn)NIHSS評(píng)分等作為早期療效影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選取SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析t檢驗(yàn)計(jì)量資料，通過(guò)χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈溶栓早期療效單因素變量影響分析

神經(jīng)功能改善不明顯組患者發(fā)病到溶栓時(shí)間、合并糖尿病、高血壓等因素和神經(jīng)功能改善明顯組差異對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），性別、嗜酒、嗜煙、高血脂、房顫等因素對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 靜脈溶栓早期療效單因素變量影響分析

2.2 靜脈溶栓早期療效多因素回歸分析

通過(guò)Logistic回歸分析，發(fā)病至溶栓時(shí)間、糖尿病差異對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)，發(fā)病至溶栓時(shí)間、糖尿病是靜脈rt-PA溶栓治療的重要影響因素，見(jiàn)表2。

表2 靜脈溶栓早期療效多因素回歸分析

3 討論

急性腦梗死是臨床較為常見(jiàn)的一種神經(jīng)疾病，大多數(shù)臨床資料報(bào)道指出80%腦梗死主要是因動(dòng)脈被血栓阻塞所致[3-4]。腦動(dòng)脈閉塞后缺血中心區(qū)神經(jīng)細(xì)胞可能會(huì)在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)不可逆壞死，但環(huán)繞在周?chē)纳窠?jīng)元是缺血半暗帶，就算停止電生理活動(dòng)，如果血供可以恢復(fù)，仍可恢復(fù)生物活性[5-6]。為此，臨床治療急性腦梗死最有效的方法就是早期靜脈溶栓治療，rt-PA是經(jīng)美國(guó)食品、藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的唯一的一種溶栓藥物，其屬于內(nèi)源性酶的一種，對(duì)于血小板表面和血管內(nèi)皮的纖溶酶原的結(jié)合具有促進(jìn)作用，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為富有活性的纖溶酶，水解纖維蛋白原，可達(dá)到抑制血小板聚集，抗血小板血栓的效果[7-8]。該次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，神經(jīng)功能改善不明顯組患者發(fā)病到溶栓時(shí)間、合并糖尿病、高血壓等因素和神經(jīng)功能改善明顯組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），性別、嗜酒、嗜煙、高血脂、房顫等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)病至溶栓時(shí)間、糖尿病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)，發(fā)病至溶栓時(shí)間、糖尿病是靜脈rt-PA溶栓治療的重要影響因素。根據(jù)NINDS(國(guó)立神經(jīng)病與中風(fēng)研究所)研究證實(shí)[9]，溶栓時(shí)間窗大概在3 h左右，歐洲急性腦卒中研究III（2008 ECASS-3）中證實(shí)靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大1.5 h也可取得一定效果，因此溶栓時(shí)間窗可定在3～4.5 h內(nèi)。2010年溶栓匯總結(jié)果分析表明，急性腦梗死患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療的時(shí)間若超過(guò)4.5 h，會(huì)增加患者腦實(shí)質(zhì)出血、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但目前臨床治療公認(rèn)的是越早進(jìn)行溶栓治療，治療效果越好[10]。其次，該次研究指出，患者伴有糖尿病史也是影響靜脈rt-PA溶栓治療療效的重要因素，高血糖會(huì)增加溶栓后腦出血風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于高血糖容易增加腦屏障透過(guò)性，使再灌注損傷進(jìn)一步加重，減小血管反應(yīng)性，影響細(xì)胞正常代謝，使缺血后腦損傷進(jìn)一步加重[11]。張寧等研究指出[12]，若患者梗死面積中等，血糖升高患者再灌注后梗死灶面積相對(duì)于血糖水平正?；颊邥?huì)高出3倍左右。因此，患者入院后若血糖升高，會(huì)采用胰島素治療，必要的話(huà)應(yīng)給予短效胰島素靜脈泵入治療。

綜上所述，發(fā)病至溶栓時(shí)間、糖尿病是靜脈rt-PA溶栓治療的重要影響因素，臨床治療過(guò)程中應(yīng)積極控制血糖，盡早進(jìn)行溶栓治療。