柏琳，施海濤，范經(jīng)絮，張金玲，潘淑杰

齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第五醫(yī)院大慶龍南醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江大慶 163453

臨床治療中環(huán)孢素作為一種常見免疫性抑制劑，在器官移植或者免疫性疾病之中廣泛使用，臨床使用時間較長，干預時間長達20年之久[1]。環(huán)孢素A雖然干預效果明顯，但是該藥物具備一定的毒副作用，患者用藥后會伴隨腎臟損傷、血液升高等，目前已成為臨床治療的重點關(guān)注內(nèi)容。國外大量研究發(fā)現(xiàn)，腎臟移植后，患有免疫性疾病患者在使用環(huán)孢素A干預后，患者會出現(xiàn)高血鉀癥、低鎂血癥、腎小管酸中毒(RTA)等并發(fā)性疾病[2]。該次研究回顧性分析2016年8月—2017年11月該院環(huán)孢素A治療中伴發(fā)高鉀血癥性腎小管酸中毒患者，并對其臨床特點、生化指標及發(fā)病機制加以分析，效果理想，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院住院部收治的10例腎移植病人，術(shù)后干預使用環(huán)孢素A治療但是伴隨出現(xiàn)高鉀血癥性腎小管酸中毒，其中男7例，女3例，年齡22～37歲，平均年齡（31.5±1.5）歲，腎移植時間 1～6 個月患者 7 例，6～12 個月患者3例，經(jīng)診斷腎功能均為正?；蜉p度損傷狀態(tài)。另外選擇門診部10例健康體檢人員，其中男6例，女4例，年齡 23～38 歲，平均年齡（32.0±1.5）歲，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，均知情同意該次研究并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

患者在行腎移植后，使用環(huán)孢素A（國藥準字：H10960009劑量：25 mg/粒）干預，具體方案如下。

1.2.1 使用方法口服。

1.2.2 使用劑量3～7 mg/(kg.d)，平均 4.8 mg/(kg·d)。

1.2.3 干預時間1～12 d，平均干預時間（4.5±1.1）d。 另外需注意干預同時聯(lián)合潑尼松（國藥準字：H44020682，劑量：5 mg/片）5 mg/d，依木蘭（國藥準字：H20003841，劑量：0.1 g/片）0.1g/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 血漿生化檢驗內(nèi)容Ⅳ型RTA患者均住院接受治療，對其血清鉀、鈉、氯、鈣、磷以及血漿碳酸氫鹽（HCO3）、PH值進行檢驗，尿液生化檢查內(nèi)容主要為pH值，尿鉀、鈉、氯以及碳酸氫鹽[3]。

1.3.2 PRA（血漿腎素活性）、AT-Ⅱ（血管緊張素）以及PAC（醛固酮濃度）的檢測患者檢查前行常規(guī)飲食，睡眠時要采取臥位，于清晨7～8 h取臥位血液，然后在取血后立刻以0.7 mg/kg的速度注射肌注速尿，站立活動2 h后取站立位血液。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析。其中計數(shù)資料以%表示，采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 10例Ⅳ型RTA患者血尿生化檢測結(jié)果與正常人群對比

10例患者與正常人群對比鉀、氯升高，HCO3減少，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），鈉、PH值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 10例Ⅳ型RTA患者血尿生化檢測結(jié)果與正常人群對比（±s）

表1 10例Ⅳ型RTA患者血尿生化檢測結(jié)果與正常人群對比（±s）

組別血清生化指標鉀 鈉 氯H C O 3-p H健康人群Ⅳ型R T A患者t值 P值 組別4.1±0.4 5.6±0.2 9.7 8 2 0.0 0 0 1 4 0.3±3.2 1 4 1.4±3.1 0.1 6 2 0.2 5 8 2 4.3±2.4 1 5.3±4.2 1 2.8 9 3 0.0 0 0 7.3±0.2 7.3±0.1 1.2 4 2 0.1 5 2鉀鈉健康人群Ⅳ型R T A患者t值 P值3 5.6±5.9 2 2.6±4.3 2 1.0 2 3 0.0 0 0 3 4.5±1 2.2 5 6.5±2 3.5 2 3.6 2 3 0.0 0 0 9 8.4±5.9 1 1 4.3±3.2 1 0.7 8 9 0.0 0 0尿液生化指標氯1 1 5.3±2 1.4 7 8.4±2 1.6 3 2.0 0 2 0.0 0 0 H C O 3-1 0.4±3.9 2 0.6±1 0.2 2 5.7 2 7 0.0 0 0 p H 6.3±0.6 6.2±0.7 1.5 3 2 0.1 2 4

2.2 10例Ⅳ型RTA患者臥、立PRA、PAC、AT-Ⅱ水平與正常人群對比

與健康人群對比，環(huán)孢素A治療中伴發(fā)高鉀血癥性腎小管酸中毒患者臥、站立體位PRA、PAC濃度低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是臥、站立體位AT-Ⅱ與健康人群差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 10例Ⅳ型RTA患者臥、立PRA、PAC、A-Ⅱ水平與正常人群對比（±s）

表2 10例Ⅳ型RTA患者臥、立PRA、PAC、A-Ⅱ水平與正常人群對比（±s）

組別例數(shù)體位P R A[（μ g·L）/h]P A C(p m o l/L)A T-Ⅱ(n g/L)健康人群Ⅳ型R T A患者1 0 1 0臥位t值 P值健康人群Ⅳ型R T A患者立位t值 P值0.8 1±0.4 5 0.3 7±0.2 2 1 8.7 7 8 0.0 0 0 3.5 8±1.5 6 0.8 7±0.4 7 3 4.8 2 1 0.0 0 0 2 3 4.5 2±8 0.3 5 1 2 0.5 4±6 3.4 1 3 1.7 8 2 0.0 0 0 3 7 7.3 2±6 5.3 5 2 3 0.4±1 2 1.5 3 2 5.8 8 3 0.0 0 0 4 1.3 5±1 6.5 3 4 7.6 3±3 8.3 6 1.7 7 8 0.2 6 7 9 4.3 4±2.3 5 9 0.5 7±2.4 4 0.7 8 3 0.5 6 2

3 討論

環(huán)孢素A在臨床治療中常伴隨出現(xiàn)代謝性酸中毒或者高鉀血癥等并發(fā)性疾病[4-5]。而發(fā)生代謝性酸中毒過程中多出現(xiàn)高氯血癥，但是陰離子之間的間隙呈現(xiàn)正常狀態(tài)，經(jīng)過大量研究以及理論依據(jù)，最終確定該類情況屬于腎小管酸中毒(RTA)。那么伴隨高鉀血癥出現(xiàn)的腎小管酸中毒(RTA)又被成為高鉀血癥性RTA或者Ⅳ型RTA。據(jù)不完全統(tǒng)計，采取環(huán)孢素A干預的器官移植或者免疫性疾病患者中，超過20%患者會伴隨出現(xiàn)高血鉀血癥性腎小管酸中毒，因該次研究時間較短，所選病歷較少，所研究數(shù)據(jù)僅供醫(yī)學參考[6-7]。

該次通過對10例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)患者使用環(huán)孢素A治療中會影響高血鉀血癥性腎小管酸中毒患者的代謝功能，患者PRA、PAC呈現(xiàn)下降狀態(tài)。這是因為醛固酮是目前人們了解的對人體酸堿水平及鉀穩(wěn)定的主要作用物質(zhì)之一，醛固酮可快速調(diào)節(jié)遠端鉀、氯的分泌速度，另外對血液或者尿液內(nèi)鉀、氯水平起到平衡和協(xié)調(diào)作用。研究數(shù)據(jù)顯示，患者血生化檢測結(jié)果與正常人群（鉀（4.1±0.4）、氯（98.4±5.9）、HCO3（24.3±2.4））對比，鉀（5.6±0.2）、氯（114.3±3.2）明顯升高，HCO3（15.3±4.2）減弱（P＜0.05），鈉（140.3±3.2、141.4±3.1）、pH 值（7.3±0.2、7.3±0.1）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與健康人群對比，環(huán)孢素A治療中伴發(fā)高鉀血癥性腎小管酸中毒患者臥、站立體位PRA（0.37±0.22） 、PAC（120.54±63.41）濃度低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是臥、站立體位 AT-Ⅱ（94.34±2.35、90.57±2.44）與健康人群差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），常佩芬等人[8]的研究結(jié)果指出治療后患者的血生化檢測鉀 （5.4±0.3）、氯（115.3±2.8），HCO3（14.7±3.5） 鈉 （142.3±2.2）、 站 立 體 位PRA（0.35±0.12）、PAC（121.74±57.21）臥、站立體位 AT-Ⅱ（92.71±3.04），與該文結(jié)果基本一致。由此可以確定醛固酮是該并發(fā)性疾病的主要致病因素之一。

綜上所述，環(huán)孢素A治療中伴發(fā)高鉀血癥性腎小管酸中毒與患者血漿腎素及醛固酮水平降低有明顯關(guān)聯(lián)性，治療中需及時檢測患者PRA、PAC濃度，給予對應(yīng)干預，如效果不理想或出現(xiàn)嚴重肝腎損傷應(yīng)及時停藥，保證患者治療安全。