仲豪杰，羅文利，徐錦秀，向亞貞，楊燕，童玉婷

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病二科，新疆石河子 832000

隨著我國老齡化的發(fā)展，老老年高血壓患者比例逐年增多，而高血壓及并發(fā)癥也越發(fā)凸顯。研究稱中國成人CKD未標化患病率為13.39%,60歲及以上老年人群患病率19.25%，60歲以下人群8.71%[1]，而老老年人群發(fā)生慢性腎功能不全的比例將會更高。老老年人群中頸動脈粥樣硬化普遍存在，而頸動脈斑塊作為全身血管狀態(tài)的代表，可以間接反映全身血管水平。有研究表示合并了動脈硬化和慢性腎臟病的高血壓患者中心血管疾病的發(fā)生率、病死率均明顯增高[2]。已有研究認為動脈硬化與腎功能下降均存在相關(guān)性，并認為CKD和高血壓對頸動脈的影響較無高血壓人群更大[3]。但對于老老年高血壓患者中腎功能與頸動脈斑塊厚度的相關(guān)研究則涉及較少，該研究的目的是探討在老老年高血壓人群中腎功能與頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

篩選在石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科住院老老年高血壓患者250例納入該研究。入選標準：①≥80歲的原發(fā)性高血壓患者,高血壓符合2005年《中國高血壓防治指南》診斷標準,并排除繼發(fā)性高血壓。②排除感染、急性心腦血管疾病等應(yīng)激狀態(tài)。

1.2 研究方法

生化指標的測定：禁食12 h后次晨采靜脈血,新鮮標本測定三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸、血糖等指標。生化指標由羅氏全自動生化分析儀（MODULAR DPP-H7600）測定。頸動脈斑塊的測量：頸動脈多普勒超聲檢查采用美國PHILIPS公司IE33彩色多普勒超聲診斷儀,超寬頻探頭,頻率為3～11 MHz。由超聲室高年資醫(yī)師專門檢測。腎小球濾過率計算公式：EPI equation

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以平均數(shù)±標準差(±s)表示，eGFR用百分位數(shù)表示。行逐步多元線性回歸、二元Logistic回歸分析、spearman相關(guān)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料描述

該研究共入選了250例老老年高血壓患者，不同腎功能分期的基本資料描述見表1。

表1 不同腎功能分期的資本資料描述

2.2 雙側(cè)頸動脈斑塊平均厚度的逐步多元線性回歸

以雙側(cè)頸動脈斑塊平均厚度為因變量，生化項目（血脂、血糖、血紅蛋白等）、年齡、BMI等為自變量，結(jié)果白蛋白、eGFR、堿性磷酸酶、胱抑素C、脂蛋白a、甘油三酯、年齡進入回歸方程，得出方程決定系數(shù)R2=0.636。通過標準化偏回歸系數(shù)，正性支持的有：白蛋白（0.658）>胱抑素C（0.168）＞脂蛋白 a（0.114）＞甘油三酯（0.105），負性支持的有：eGFR（-0.351） ＞年齡（-0.100）。 見表2。

表2 雙側(cè)頸動脈斑塊平均厚度的影響因素

2.3 是否存在腎功能不全的Logistic二元回歸分析

建立Logistic模型，以是否存在腎功能不全作為因變量，將相關(guān)指標（包括年齡、BMI水平、年齡≥75歲、心臟病、高血壓、糖尿病、血脂異常）先行納入單因素Logistic回歸分析，顯示糖尿病病史、性別、年齡、BMI、血清白蛋白、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、尿素、尿酸、血紅蛋白、雙側(cè)頸動脈斑塊平均厚度、胱抑素C有意義。代入二元Logistic回歸分析，顯示雙側(cè)頸動脈斑塊平均厚度（OR5.268E11）、胱抑素C（OR19.413）為慢性腎功能不全的危險因素，血紅蛋白（OR0.941）、性別男性（OR0.113）為腎功能不全的保護因素。而糖尿病病史、BMI、白蛋白、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、尿素、尿酸的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 eGFR的影響因素

2.4 腎功能與頸動脈斑塊相關(guān)性

將估算腎小球濾過率與斑塊厚度行Spearman相關(guān)性分析，得出兩項指標呈弱相關(guān)（ρ=-0.397，P＜0.05）。 見圖 1。

圖1 eGFR和雙側(cè)頸動脈斑塊平均厚度的趨勢圖

3 討論

該研究納入250位老老年高血壓患者，其基本數(shù)據(jù)表明28例老老年人為功能不全，222例老年人無腎功能不全，腎功能不全的比例占9.2%。且隨著年齡的增大，eGFR也在逐漸下降。

該研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白作為老老年高血壓患者頸動脈斑塊的危險因素，與目前基于青壯年的研究相矛盾，青壯年人群低蛋白癥對頸動脈硬化有著危險因素。作者認為矛盾的原因可能是老老年患者血清白蛋白水平可以預(yù)示其營養(yǎng)水平，營養(yǎng)水平低的老老年高血壓患者，其血脂相關(guān)指標會較低，雙側(cè)頸動脈斑塊的平均厚度也會更低。胱抑素C作為頸動脈斑塊的危險因素，與日本學(xué)者臨床研究相一致，其明確觀察到高水平的胱抑素C與頸動脈斑塊增厚的正相關(guān)性[4]。但是，胱抑素C指標對于動脈粥樣硬化的機制仍然不確定，另有我國學(xué)者相關(guān)研究并沒有明確觀察到兩者的相關(guān)性[5]。eGFR、年齡在老老年高血壓人群中對雙側(cè)頸動脈斑塊的平均厚度起到一定的保護作用。對eGFR的保護作用，與其他文獻相一致，一項社區(qū)的研究表明,eGFR的降低能夠增加頸動脈粥樣硬化的進程[6]。而年齡對于頸動脈粥樣硬化程度的影響通常認為是一個危險因素，作者認為由于老老年患者人群中他汀類藥物的廣泛應(yīng)用和老老年患者依從性更強，考慮年齡對頸動脈粥樣硬化的保護作用與患者他汀類藥物以及用藥依從性相關(guān)，該研究所納入的的250例患者，95.2%都有著大于半年的他汀類藥物服用史。一個9項他汀類藥物試驗的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每減少10%的LDL—C與頸動脈內(nèi)膜中層厚度每年減少0.73%相關(guān)[7]。更有大量研究證實了常規(guī)以及強化他汀類對斑塊的厚度和體積的逆轉(zhuǎn)作用，并表明長期使用他汀類藥物對心血管的獲益遠超過潛在風(fēng)險[8]。

以是否存在腎功能不全為因變量，行二元logistic回歸分析，顯示雙側(cè)頸動脈斑塊平均厚度（OR5.268E11）、胱抑素C（OR19.413）為慢性腎功能不全的危險因素。本文觀察到頸動脈斑塊厚度為慢性腎功能不全的危險因素，與目前大量臨床研究觀察到頸動脈斑塊增厚的同時伴隨著eGFR的降低的結(jié)論相一致。同時，胱抑素C作為內(nèi)源性腎小球濾過率的指標物，能反應(yīng)腎功能的指標[9]，亦考慮為腎功能的危險因素。血紅蛋白（OR0.941）、性別男性（OR0.113）為腎功能不全的保護因素。焦瑞寶等學(xué)者認為慢性腎病的累積會對腎臟實質(zhì)產(chǎn)生損害，腎臟具有內(nèi)分泌功能，會導(dǎo)致促紅細胞生成素的降低，良好的腎功能預(yù)示著更高的血紅蛋白[10]。性別為男性作為腎功能的保護因素，與目前大部分臨床相符合，在一項基于49 828例中國人的腎功能研究中，同樣認為同年齡段人群男性的eGFR較女性高。提示男性是腎功能不全的保護因素[11]。

綜上所述，老老年高血壓患者，eGFR對于頸動脈斑塊厚度呈現(xiàn)負性支持，且頸動脈斑塊厚度與eGFR呈現(xiàn)的OR值大于1，所以可以得出老老年高血壓患者的頸動脈斑塊厚度的增加同時伴隨著腎功能的下降。而這種關(guān)系的機制及原因，更是值得去進一步探索的。（該文不足：該研究大部分患者都選自城鎮(zhèn)老老年人群，有著相對較好的生活水平及醫(yī)療環(huán)境，并不能代表農(nóng)村及偏遠地區(qū)老老年人群。）