朱鶯，魏晴雪，張航

常熟市中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇常熟 215500

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是多種慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)進(jìn)展至終末期腎病的最終結(jié)果，死亡率極高。目前西醫(yī)治療除了對癥處理原發(fā)病和腎臟替代治療外，尚無延緩腎功能進(jìn)展的可靠藥物。中醫(yī)中藥在治療慢性腎衰竭方面具有一定療效，副作用少，臨床費(fèi)用低，患者依從性好。該院對2016年1月—2018年1月期間收治的80例脾腎兩虛濁瘀互結(jié)型慢性腎功能衰竭者使用穩(wěn)腎顆粒治療，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

選擇該院腎內(nèi)科住院和門診隨訪的脾腎兩虛、濁瘀互結(jié)型CKD1-3期的慢性腎衰竭患者，共80例。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各40例。該次研究參照該院倫理委員會道德標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織 （Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡18～70歲；③中醫(yī)辨證分型為脾腎兩虛、濁瘀互結(jié)證；④學(xué)歷，職業(yè)，業(yè)余愛好等無明顯特殊；⑤自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正在接受或準(zhǔn)備接受腎臟替代治療；②存在可逆因素的急性腎損傷：梗阻、感染、休克等；③伴有其他如嚴(yán)重心臟病者、腦血管意外。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照王海燕《腎臟病學(xué)》2008年第三版的相關(guān)內(nèi)容擬定。確診為慢性腎衰竭，CKD1-3期。

參考2002年衛(wèi)生部制定的 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。

主癥：①畏寒肢冷、疲倦乏力；②氣短懶言、食少納呆；③腰部肢軟，面色白光白或黧黑。

次癥：①腰部冷痛或刺痛；②大便溏薄，夜尿增多；③惡心嘔吐或肢體困重。

舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，或舌色紫暗，有瘀點(diǎn)瘀痕；苔膩，脈澀。

主癥見二癥，或主癥一項(xiàng)兼見次癥者，結(jié)合舌苔、脈象即可診斷為脾腎兩虛，濁瘀互結(jié)證。

1.5 治療方法

均連續(xù)治療6個月為1個療程。

1.5.1 基礎(chǔ)治療①一般治療：在低鹽低脂低磷優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食基礎(chǔ)上，保證攝入足夠的熱量，必要時可適當(dāng)補(bǔ)充維生素和不飽和脂肪酸，適當(dāng)控制飲水量，適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動，避免外感，避免使用腎毒性藥物。②對癥治療:主要包括控制血壓達(dá)標(biāo)、控制血糖、糾正貧血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、糾正繼發(fā)性甲旁亢等。

1.5.2 對照組在一般治療、對癥治療基礎(chǔ)上加用百令膠囊0.2 g，3 次/d，5 粒/次，餐后 30 min 服用。

1.5.3 治療組在一般治療基礎(chǔ)上加用穩(wěn)腎顆粒，3次/d，1包/次，餐后30 min沖服。用藥為黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、赤芍、川芎、雞血藤、車前草、土茯苓、六月雪、陳皮及大黃。

1.6 觀察指標(biāo)

BUN、Scr、eGFR、Hb、中醫(yī)癥狀積分。

eGFR由MDRD公式計(jì)算

男性：eGFR mL/(min·1.73m-2)=175×(Scr)-1.154×(Age)-0.203。

女性：eGFR mL/(min·1.73m-2)=175×(Scr)-1.154×(Age)-0.203×0.742。

1.7 療效評價

治療1個療程后評估療效，評估方法參照《藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

1.7.1疾病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%；或血肌酐水平降低≥20%。有效：內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%；或血肌酐水平降低≥10%。無效：內(nèi)生肌酐清除率降低；血肌酐增加。

1.7.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：中醫(yī)證候積分減少≥90%。顯效：中醫(yī)證候積分減少≥70%，同時＜90%。有效：中醫(yī)證候積分減少≥30%，同時＜70%。無效：中醫(yī)證候積分減少＜30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、2。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者基本資料

2.2 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)比較

兩組患者治療前血尿素氮、血肌酐、eGFR、血色素、中醫(yī)證候積分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在1個療程的治療后，兩組的肌酐、eGFR 水平均較前好轉(zhuǎn)（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組的血紅蛋白、尿素氮水平較前好轉(zhuǎn)（P＜0.05），治療組與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表3。

表3 兩組患者生化指標(biāo)（±s）

表3 兩組患者生化指標(biāo)（±s）

指標(biāo)組別治療前治療6個月 治療前組間比較治療前后組內(nèi)比較 治療后組間比較血尿素氮（mmol/L）血清肌酐（μmol/L）eGFR[mL/(min·1.73 m2]血紅蛋白(g/L)中醫(yī)證候積分（分）對照組（n=40）治療組（n=40）對照組（n=40）治療組（n=40）對照組（n=40）治療組（n=40）對照組（n=40）治療組（n=40）對照組（n=40）治療組（n=40）13.94±3.01 14.06±2.99 149.96±25.86 150.05±16.91 35.58±4.25 35.60±4.26 98.06±10.25 97.96±10.27 28.05±6.10 27.90±5.84 11.80±3.36 11.94±2.57 133.35±22.65 115.63±27.79 44.52±6.31 52.48±7.23 103.44±19.24 106.48±18.53 24.15±4.99 17.00±4.79 t=1.042 P=0.304 t=0.299 P=0766 t=4.257 P=0.284 t=7.242 P=0.391 t=0.079 P=0.937 t=2.594 P=0.043 t=3.632 P=0.010 t=2.042 P=0.048 t=3.826 P=0.000 t=2.962 P=0.021 t=6.379 P=0.017 t=6.382 P=0.023 t=7.224 P=0.001 t=2.214 P=0.033 t=6.454 P=0.000 t=0.209 P=0.417 t=2.214 P=0.033 t=9.275 P=0.005 t=0.720 P=0.237 t=4.624 P=0.000

2.3 證候積分

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較前顯著降低 （P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表3。

2.4 中醫(yī)證候療效

治療組總有效率83%，對照組56%，兩組有顯著性差異（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效

3 討論

慢性腎功能衰竭是由多種原因?qū)е碌哪I實(shí)質(zhì)慢性進(jìn)行性損害，導(dǎo)致腎功能持續(xù)下降，從而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、全身多臟器功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性腎臟病的發(fā)生率在逐年遞增[3]，慢性腎功能衰竭的發(fā)生率也在不斷增加[4]。西醫(yī)目前的主要治療方案以對癥處理為主，對于早中期的慢性腎衰竭，西醫(yī)西藥暫時無明確的延緩腎功能進(jìn)展的可靠藥物。因此，通過中醫(yī)中藥，尋求延緩腎功能衰竭進(jìn)展，具有很大的發(fā)展前景。

雖然祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)古籍中沒有對于慢性腎衰竭的相關(guān)記載，根據(jù)該病的主要臨床表現(xiàn)，一般可歸屬于“腎風(fēng)”“虛勞”“水腫”“關(guān)格”“腰痛”等疾病范疇。慢性腎衰竭的病因主要分為外因、內(nèi)因兩部分，外因主要指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外感時邪，是疾病發(fā)生發(fā)展的推動因素。內(nèi)因則多由于患者先天稟賦不足，或后天生活習(xí)慣不良導(dǎo)致，常見內(nèi)因有先天不足、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房勞過度、藥石損傷等。在治療方面，中醫(yī)中藥治療CKD臨床效果顯著，在單味中藥中：冬蟲夏草、大黃制劑對于腎功能衰竭具有一定的療效[5]，黃芪所含苷類、多糖等物質(zhì)可以有效改善蛋白尿，從而延緩腎功能進(jìn)展[6]。而中成藥在治療方面亦有顯著的療效，張章[7]認(rèn)為尿毒清顆粒輔助治療能夠有效延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展，同時改善臨床癥狀?？娹8]證明了金水寶膠囊能夠明顯改善慢性腎衰竭患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)。至于中藥復(fù)方方面，前人也進(jìn)行了諸多研究。韓海燕等人[9]應(yīng)用葉景華教授的腎衰方治療早中期腎功能衰竭，取得了明顯的療效。吳智慧等人[10]運(yùn)用固腎排毒液聯(lián)合結(jié)腸透析治療慢性腎功能衰竭，明顯降低了患者的細(xì)胞炎癥因子水平，改善了腎功能。劉佑輝等人[11]認(rèn)為溫陽振衰顆粒能夠明顯改善腎功能衰竭患者的腎臟纖維化程度，對腎功能改善有顯著療效。代廣等人[12]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用溫陽救逆降濁湯輔助腎康注射液治療腎陽虛衰型慢性腎衰竭患者，可降低患者血清Hcy、β2-MG水平,改善腎臟功能，臨床療效顯著。以上均證明中醫(yī)中藥對于治療慢性腎功能衰竭具有不可小覷的療效。

該次研究所用穩(wěn)腎顆粒主要組成藥物為黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、赤芍、川芎、雞血藤、車前草、土茯苓、六月雪、陳皮及大黃，具有健脾化濕、活血化瘀、通腑降濁的功能，方中以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓為君藥，健脾化濕、益腎扶正；赤芍、川芎、雞血藤為臣藥，功能活血化瘀，車前草、土茯苓、六月雪、大黃泄?jié)崂麧?、通腑降濁為佐藥；陳皮理氣助運(yùn)為使藥，全方共奏健脾益腎、化瘀降濁之功，適用于慢性腎衰竭早中期，脾腎氣虛、濁瘀互結(jié)型患者。該方緊緊圍繞慢性腎衰竭患者病機(jī)，以補(bǔ)正扶虛為本，輔以活血化瘀、化濕泄?jié)?，既能有效防止一味補(bǔ)氣扶正導(dǎo)致邪氣留戀，疾病纏綿難愈，又能避免過用化瘀泄?jié)崴幬飳?dǎo)致正氣受損，將“祛邪不傷正，扶正不留邪”做到了有機(jī)統(tǒng)一。前期研究顯示穩(wěn)腎顆?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)Ets－1蛋白表達(dá)而改善降解酶系統(tǒng)的功能紊亂，以此促進(jìn)ECM降解，減少ECM沉積，減輕腎間質(zhì)纖維化[13]。

綜上，以上藥物能夠從多方面、多角度改善腎功能、減輕臨床癥狀，具有確切藥理學(xué)療效。

該治療方案顯著，治療組總有效率達(dá)到83%，明顯高于對照組的56%（χ2=7.040，P=0.008），且經(jīng)治療后治療組中醫(yī)癥候積分（17.00±4.79）分低于對照組的（24.15±4.99）分（t=4.624，P=0.000）。而學(xué)者王俊坦等[14]也曾通過研究發(fā)現(xiàn)，腎康注射治療組的治療總有效率97.5%明顯高于常規(guī)治療組的87.5%，且治療后中醫(yī)癥候積分也明顯低于常規(guī)組。說明了在治療慢性腎功能衰竭早中期，使用健脾益腎化濁類中藥 （如穩(wěn)腎顆粒）可以有效改善患者的自覺癥狀，提高治療有效率。該研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，治療組肌酐水平 （115.63±27.79）μmol/L 低于對照組的 （133.35±22.65）μmol/L（t=2.214，P=0.033），eGFR 水平（52.48±7.23）mL/(min·1.73m2）高于對照組的（44.52±6.31）mL/(min·1.73 m2），（t=9.275，P=0.005），這與學(xué)者刁亞軍等[15]報道的“治療后健脾益腎降濁方治療組患者的肌酐水平 （240.11±124.29）μmol/L明顯低于常規(guī)治療組的 （297.85±131.26）μmol/L，eGFR 水平（56.35±9.23）mL/(min·1.73m2）明顯高于常規(guī)治療組的（47.63±8.22）mL/(min·1.73 m2）”一致，說明健脾益腎化濁類中藥（如穩(wěn)腎顆粒）能夠有效提高慢性腎功能衰竭患者的肌酐清除率，改善患者的腎小球?yàn)V過率水平，從而在實(shí)驗(yàn)室水平上延緩腎功能病情進(jìn)展。但該文研究所得的“治療后兩組的血紅蛋白、尿素氮水平均無顯著差異”這一結(jié)論與學(xué)者刁亞軍等的研究結(jié)果并不一致，考慮可能與本研究樣本量不大，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上可能存在些許偏差以及與患者之間存在的個體差異等有關(guān)。同時在該研究過程中，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損傷、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，患者普遍接受度良好，但由于樣本量及研究時間影響，在今后將從基礎(chǔ)方面加深研究，爭取從病理生理方面進(jìn)一步闡明本藥物治療機(jī)制。