張瓊，曹義蘭，胥麗利

（江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院，江蘇徐州221200）

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響護(hù)理結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各環(huán)節(jié)而制定的指導(dǎo)護(hù)士照護(hù)患者和組織促進(jìn)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，開發(fā)并有效應(yīng)用?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量管理水平，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有著重要的意義。針對(duì)我們普外科屢屢發(fā)生非計(jì)劃性胃管拔除的不良事件，建立普外科胃管非計(jì)劃性拔管率敏感指標(biāo)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，采取持續(xù)改進(jìn)策略，取得了較好的效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科共設(shè)床位45張，年收治病人2200人次左右，護(hù)理人員16名，均為女性，年齡23～54（30.1±7.9）歲；工作年限1～30（8.5±8.2）年；學(xué)歷：本科7名，大專9名；職稱：副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士7名。病例選擇2016年10月1日至2017年6月31日在普外科接受治療并留置胃管的病人，排除轉(zhuǎn)科、帶管出院及死亡病人，回顧性統(tǒng)計(jì)2016年1月1日至9月31日本科置胃管人數(shù)以及期間非計(jì)劃胃管拔除的不良事件例數(shù)。兩組患者一般資料比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的設(shè)立非計(jì)劃性拔管（UEX）又稱意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管[2]。通常以“非計(jì)劃拔管發(fā)生率”來(lái)描述。本科重點(diǎn)關(guān)注容易發(fā)生UEX是胃管。依據(jù)么莉等[3]編寫的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)使用手冊(cè)，UEX率計(jì)算方法：UEX發(fā)生率=周期胃管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)胃管置管總例數(shù)×100%

1.2.2 組建普外科護(hù)理質(zhì)量敏感小組由科主任護(hù)士長(zhǎng)和兩名護(hù)士組成護(hù)理質(zhì)量敏感小組，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理，設(shè)計(jì)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)表格，其余兩名護(hù)士均為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富在本科室工作5年以上的主管護(hù)師負(fù)責(zé)資料統(tǒng)計(jì)，并征得全科人員同意配合。小組成立后首先學(xué)習(xí)胃管UEX指標(biāo)監(jiān)測(cè)、資料收集、結(jié)果計(jì)算方法及注意事項(xiàng)等，再由護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求每位護(hù)士掌握。

1.2.3 胃管UEX發(fā)生率敏感指標(biāo)管理

1.2.3.1 評(píng)估及數(shù)據(jù)收集小組按照事先設(shè)計(jì)好的表格監(jiān)測(cè)2016年10月起科室患者留置胃管情況資料，對(duì)發(fā)生胃管UEX要記錄患者及責(zé)任護(hù)士一般信息、UEX方式時(shí)間、患者當(dāng)時(shí)狀態(tài)、家屬在場(chǎng)與否及拔管原因等情況登記。UEX是結(jié)果指標(biāo)，其發(fā)生不僅僅是單一護(hù)理不良事件，還與過(guò)程和結(jié)構(gòu)指標(biāo)密切相關(guān)，因此沿著導(dǎo)管管理的重點(diǎn)如管道固定、管道護(hù)理流程、護(hù)理人力資源等方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、系統(tǒng)分析，形成可量化的護(hù)理指標(biāo)，有助于發(fā)現(xiàn)胃管護(hù)理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，從改進(jìn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)入手提高質(zhì)量。

1.2.3.2 UEX監(jiān)測(cè)過(guò)程中制定整改措施并實(shí)施①培訓(xùn)：首先對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行UEX風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，尤其是年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)重視程度和病人整體導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠，因此將UEX相關(guān)知識(shí)和技能作為護(hù)士業(yè)務(wù)技能學(xué)習(xí)的常規(guī)內(nèi)容，提高護(hù)士胃管護(hù)理水平及防范技巧②規(guī)范鼻胃管固定：對(duì)胃管采用4次固定方法。首先用3M加壓固定膠帶剪成“工”字型，固定鼻翼及胃管上，另一條“工”型貼將胃管以高舉平臺(tái)法固定于面頰部，再使用棉質(zhì)系帶繞頭圍一圈將胃管固定于頭部耳后部位，最后用別針將接胃管的負(fù)壓袋或引流袋別于患者肩部衣服上③降低患者置管后不適感：保持口腔清潔濕潤(rùn)，每天口腔護(hù)理2次，霧化吸入2次，小噴壺時(shí)時(shí)口腔內(nèi)噴水，囑其可吞咽少許水濕潤(rùn)咽喉部[4]，對(duì)咽喉部水腫給予復(fù)方薄荷腦滴鼻液滴入，順胃管流入咽喉，可起到潤(rùn)滑作用緩解咽干疼痛癥狀，還可預(yù)防咽喉部粘膜損傷[5]。對(duì)咽部疼痛不能耐受的患者可用利多卡因滴鼻或?qū)⑺幬锛尤腱F化中進(jìn)行吸入緩解咽喉部疼痛[6]。④合理使用肢體的約束：經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)報(bào)道，雖然不同的管道特征不同，但總體上患者自拔占大多數(shù)。夜間睡眠患者處于潛意識(shí)狀態(tài)中，交感神經(jīng)興奮對(duì)不適的感受性加強(qiáng)，或因?yàn)楣艿来碳げ贿m導(dǎo)致患者焦慮煩躁，主觀上不配合。對(duì)此可以使用無(wú)指手套約束。黃國(guó)敏等[7]將新型醫(yī)用手套約束用具應(yīng)用于病房煩躁病人中，顯著減少了意外拔管的發(fā)生⑤加強(qiáng)圍手術(shù)期健康宣教：科室制定胃管護(hù)理宣教手冊(cè)，正確進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)分，警示標(biāo)識(shí)的規(guī)范化管理，耐心的講解，嚴(yán)格交接班，班班宣教。⑥其他：通過(guò)外出學(xué)習(xí)及大量的醫(yī)學(xué)循證，推進(jìn)快速康復(fù)外科理念在臨床上實(shí)施，醫(yī)護(hù)共同對(duì)病人個(gè)性化評(píng)估，探討拔除胃管時(shí)機(jī)，盡早拔管。對(duì)護(hù)士進(jìn)行彈性排班，分層管理，加強(qiáng)夜班工作力量。護(hù)理敏感小組成員對(duì)存在問(wèn)題及整改過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)控。

1.3 評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)方法比較應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)前后的護(hù)理質(zhì)量①非計(jì)劃性胃管拔除不良事件發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)2016年1月1日至9月31日胃管UEX發(fā)生率，與2016年10月1日至2017年6月31日胃管UEX發(fā)生率相比較②護(hù)理質(zhì)量滿意度：通過(guò)對(duì)患者及家屬發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，了解應(yīng)用前后患方對(duì)護(hù)理人員工作質(zhì)量及工作態(tài)度的滿意度，記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用x2檢驗(yàn)對(duì)實(shí)施前后UEX例數(shù)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施前后護(hù)理服務(wù)滿意度使用分?jǐn)?shù)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

敏感指標(biāo)應(yīng)用前后護(hù)理質(zhì)量比較

3 討論

敏感指標(biāo)是質(zhì)量管理的主要抓手，從敏感指標(biāo)入手，有助于管理者以點(diǎn)帶面地進(jìn)行重點(diǎn)管理。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是以指標(biāo)為基礎(chǔ)的進(jìn)行監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)收集，分析有助于評(píng)估監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量的項(xiàng)目，尋找護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的策略。檢測(cè)被監(jiān)測(cè)的護(hù)理項(xiàng)目及整改措施是否有效。我科原來(lái)每月以護(hù)理不良事件形式上報(bào)胃管非計(jì)劃性拔管，雖然也進(jìn)行整改，因缺乏系統(tǒng)、全面、動(dòng)態(tài)科學(xué)監(jiān)測(cè)，整改效果不盡滿意，在院護(hù)理管道質(zhì)控組指導(dǎo)下建立胃管UEX率監(jiān)測(cè)。體現(xiàn)了重點(diǎn)管理和?？谱o(hù)理。且該指標(biāo)數(shù)據(jù)易于收集，收集標(biāo)準(zhǔn)基于科學(xué)文獻(xiàn)，具有科學(xué)性和可行性。通過(guò)對(duì)結(jié)果及過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)分析問(wèn)題。對(duì)于與護(hù)理環(huán)節(jié)相關(guān)因素進(jìn)行積極改進(jìn)，對(duì)于與醫(yī)生環(huán)節(jié)相關(guān)因素，比如對(duì)胃管拔除后重置管率監(jiān)測(cè)極低的現(xiàn)象，說(shuō)明醫(yī)生存在延遲拔管問(wèn)題，需要醫(yī)護(hù)共同對(duì)病人評(píng)估，提高拔管時(shí)機(jī)選擇的科學(xué)性，改善后使拔管時(shí)間提前3.1天，促進(jìn)病人舒適，降低拔管率。總之建立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，通過(guò)科學(xué)客觀的測(cè)量，其結(jié)果能敏感影響護(hù)理實(shí)踐，真實(shí)反映護(hù)理質(zhì)量水平，轉(zhuǎn)變管理者從經(jīng)驗(yàn)管理模式到科學(xué)管理模式，更有利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。