王瑞敏

（盱眙縣中醫(yī)院婦科，江蘇淮安211700）

由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后粘連少的諸多優(yōu)勢(shì)，因此其在婦科疾病治療中被廣泛應(yīng)用。體位設(shè)置是決定婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)后效果的重要因素，為了降低手術(shù)體位并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)中合理安置患者體位并給予護(hù)理防范非常必要[1]。今選取2017年2月至2018年8月在我院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者80例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2 0 1 7 年2 月至2 0 1 8 年8 月在我院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者80例。患者年齡為16歲至62歲，平均年齡為（42.8±3.5）歲，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為30到150min，平均手術(shù)時(shí)間為（76.2±5.9）min。所行手術(shù)中卵巢囊腫剝除術(shù)、不孕癥、異位妊娠、子宮肌瘤剔除、腹腔鏡下輔助陰式子宮切除術(shù)分別有34例、23例、13例、7例與3例。

1.2 方法

協(xié)助患者仰臥后給予靜脈吸入復(fù)合全麻，將體位改成膀胱截石位，給予腹部、會(huì)陰部消毒鋪巾；給予人工氣腹后改成頭低足高位，降低床頭10°到30°，給予肩托以防身體下滑。左右臂分別輸液與置袖帶血壓監(jiān)測(cè)，并用約束帶與手架固定，外展幅度不得高于90°。改良截石位擺放：固定小腿于支腿架，屈曲膝關(guān)節(jié)，大小腿夾角保持120°，小腿保持水平。

2 結(jié)果

除發(fā)生術(shù)后肩部疼痛、直立性低血壓、神經(jīng)損傷患者各1例之外，其余77例患者均無因體位護(hù)理不當(dāng)所致并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%。結(jié)果見表1。

表180例患者手術(shù)體位并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比（n、%）

3 討論

3.1 體位安置不準(zhǔn)確所致并發(fā)癥分析

①神經(jīng)損傷膀胱截石位時(shí)需于支腿架上固定小腿，于腿架上墊上軟厚型墊子，支腿架禁止太高，保持小腿為水平位，一旦小腿安置不當(dāng)便會(huì)導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷。髖關(guān)節(jié)不得過的外展、牽拉與外旋，以防坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)受損。在體位安置是要詢問患者是否舒適，術(shù)中給予患者腿部被動(dòng)活動(dòng)，以防出現(xiàn)腓總神經(jīng)壓迫損傷[2]。另外在人工氣腹后必須給予頭低足高位，由于在重力作用下床位易向頭部滑動(dòng)，臂叢神經(jīng)與尺橈神經(jīng)會(huì)因此受損，因此要以鎖骨為支點(diǎn)，用肩托頂住兩側(cè)鎖骨并放置隔軟墊，同時(shí)固定上肢，外展不得高于90°，術(shù)者與護(hù)理人員也不得依靠在患者外展手臂上，以防患者臂叢神經(jīng)受損。

②直立性低血壓頭低足高位時(shí)患者腹內(nèi)壓升高，膈肌被抬高，一旦體位迅速變化會(huì)導(dǎo)致患者有效循環(huán)血容量減少，最終引起直立性低血壓[3]。因此在術(shù)后放回下肢到原位時(shí)要循序漸進(jìn)，不得將雙下肢迅速放回。

③吸入性肺炎頭低仰臥位時(shí)患者腹腔內(nèi)壓力很高且意識(shí)未完全清醒，一旦突然變換體位會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流與誤吸，最終造成吸入性肺炎。因此要囑咐患者術(shù)前1d使用流質(zhì)食物，手術(shù)當(dāng)天必須禁食禁飲，同時(shí)在變換體位時(shí)要將患者頭部偏向一側(cè)，避免誤吸發(fā)生。

④低氧血癥與高碳酸血癥建立人工氣腹中二氧化碳經(jīng)腹膜吸收進(jìn)入血液容易引起高碳酸血癥。頭低足高位會(huì)增加腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，導(dǎo)致膈肌抬高且肺底部受壓，降低肺順應(yīng)性，引起患者通氣與換氣功能失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥與高碳酸血癥加重，嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)心律失常。因此術(shù)中必須加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，對(duì)心律失常要及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。為防止患者呼吸功能受到影響，腹腔內(nèi)壓力不得高于14mmHg，床體傾斜角度不得高于30°。

3.2 體位特殊性所致并發(fā)癥分析

①肩部疼痛患者術(shù)后1到2d容易發(fā)生肩部疼痛，主要是因?yàn)轭^低足高位導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體與二氧化碳在上腹部聚集，對(duì)膈肌與膈神經(jīng)產(chǎn)生了刺激，繼而引起肩部疼痛。另外患者身體重力主要集中在肩部和肩托受力點(diǎn)，如果手術(shù)時(shí)間過程便可引起肩部損傷。這就要求在安置患者體位時(shí)需要在肩托給予軟墊保護(hù)，不可將床頭放的過低。在變截石位為平臥位前需吸盡腹腔內(nèi)液體，將二氧化碳?xì)埩襞疟M后再改變體位，術(shù)后應(yīng)給予患者肩部按摩、熱療、氧療。

②下肢靜脈血栓與壓瘡下肢靜脈血栓的發(fā)生原因是腘窩部位受壓、小腿血液回流受到影響，繼而引起血管內(nèi)膜損傷，因此不得約束下肢太緊，以防對(duì)腘窩位置血管與神經(jīng)產(chǎn)生壓迫。壓瘡的發(fā)生主要是因患者在取截石位時(shí)骶尾部受壓明顯所致，而消毒液流經(jīng)會(huì)陰部并聚集在骶尾部，致使患者皮膚處在潮濕狀態(tài)，會(huì)增加了壓瘡的發(fā)生率。此外若舉宮角度太大，會(huì)增加骶尾部壓力。因此護(hù)理人員應(yīng)在患者骶尾部增加棉墊或硅膠墊，消毒時(shí)應(yīng)在骶尾部上鋪上小單，舉宮時(shí)要減輕力度或降低下壓時(shí)間[4]。

③眼結(jié)膜炎腹內(nèi)壓過大會(huì)引起血流動(dòng)力改變，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓增加，讓靜脈回流向上半身，減少回心血量，增加肺與體循環(huán)血管阻力，造成上半身充血，最終導(dǎo)致血管豐富、組織疏松的眼結(jié)膜處出現(xiàn)炎癥。因此在手術(shù)時(shí)要協(xié)助患者取合適體位，對(duì)氣腹壓力加強(qiáng)控制。