徐 芳，李 靜*，左嘉瑋，趙海劍，張曉雨

（1.江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院胃腸外科，江蘇 淮安 223002； 2.云南省大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000）

非計(jì)劃拔管是一種不良事件，因治療需要在體內(nèi)留置的導(dǎo)管不慎被拔除，引起損傷或造成并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)有5.4%～15.5%的拔管率為非計(jì)劃發(fā)生、91.7%為自行拔管、意外脫管占8.3%[2]。因此對(duì)患者的管道護(hù)理尤為重要。

PDCA循環(huán)反映質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律,是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序[3]。胃腸外科2018年5月將PDCA應(yīng)用于胃腸道腫瘤術(shù)后管道護(hù)理中，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)照組50例，留置管道386根，男35例，女15例，年齡42-88歲，平均66.19歲；實(shí)驗(yàn)組50例，留置管道356根，男38例，女12例，年齡40-88歲，平均66.03歲，術(shù)后管道：胃管、中心靜脈置管、腹腔引流管等。兩組基本信息相比均P＞0.05。

1.2 方法

PDCA工具

1.2.1 計(jì)劃階段P（plan）

1.2.1.1現(xiàn)況分析

使用PDCA管理工具對(duì)對(duì)照組發(fā)生非預(yù)期拔管進(jìn)行剖析。對(duì)照組：留置管道386根，非計(jì)劃拔管21根，其中胃管18例，中心靜脈導(dǎo)管1例，保留導(dǎo)尿管2例，白天發(fā)生2例，夜班發(fā)生19例，非計(jì)劃拔管率為5.44%。導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的原因匯總?cè)绫?。

表1 21根非計(jì)劃拔管原因調(diào)查表

1.2.1.2原因分析

據(jù)調(diào)查結(jié)果按照柏拉圖八二定律將未有效固定、宣教

不到位為整改內(nèi)容，護(hù)理人員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，應(yīng)用魚骨圖從護(hù)士、患者、

管理、環(huán)境、物品5個(gè)方面進(jìn)行剖析（圖1）。

1.2.1.3找出主要原因

共9名護(hù)士對(duì)每個(gè)起因通過(guò)5，3，1打分，占比80%為要因，結(jié)果：管道固定方式欠妥、缺乏可能拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)、固

1定材料質(zhì)量差無(wú)粘性、口頭宣教多、宣教工具單一、陪護(hù)人員不固定、患者不重視。

1.2.1.4目標(biāo)設(shè)定與對(duì)策擬定

據(jù)目標(biāo)值公式計(jì)算，擬定將非計(jì)劃拔管率下降至1.57%。護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，制定相關(guān)措施，并對(duì)每一個(gè)對(duì)策根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效應(yīng)性通過(guò)5、3、1打分，選出占比80%的項(xiàng)目設(shè)定負(fù)責(zé)人及執(zhí)行時(shí)間考核者。

1.2.2 實(shí)施階段D

①加強(qiáng)培訓(xùn)：對(duì)護(hù)理人員就管道固定措施給予規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)多樣化、妥善、舒適的固定方式，如固定胃管采用0.5厘米寬盤帶將在出鼻孔處0.5-1厘米處打結(jié)固定，將其余盤帶在耳后打結(jié)進(jìn)行二次固定；各引流管統(tǒng)一使用“工”字型彈力膠布進(jìn)行高舉平臺(tái)法固定。提高護(hù)士對(duì)管道有效固定的關(guān)注度，加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)士正確使用“導(dǎo)管防滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表”。

②加強(qiáng)宣教：利用晨晚間護(hù)理及交接班時(shí)間，向患者宣教管道重要性，講解管道拔除的危害。選定健康教育專員負(fù)責(zé)宣傳資料發(fā)放及針對(duì)性健康教育視頻播放，走廊墻面開辟大面積科室常見(jiàn)疾病健康教育專欄。

③加強(qiáng)交接班：建立管道交班本，交班時(shí)嚴(yán)格交接各種管道的固定、內(nèi)置或外漏刻度、管道的標(biāo)識(shí)及引流液色、質(zhì)、量的記錄。

④改進(jìn)約束工具：選擇使用球拍式約束工具，發(fā)現(xiàn)有拔管可能的患者予以妥善束縛，并在床頭一覽卡上標(biāo)記，班班交接。

⑤護(hù)理用具的改良：設(shè)計(jì)帶帽式及有口袋的病員服，患者下床活動(dòng)時(shí)將引流袋放入帽中，腹腔引流管及尿管放入口袋中，減少因牽拉引起意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)計(jì)移動(dòng)輸液架，患者可將輸液瓶及引流袋掛在輸液架中。

1.2.3 檢查階段C

病區(qū)質(zhì)控護(hù)土對(duì)每一項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行質(zhì)量控制，檢查完成情況，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者病情，及時(shí)反饋并記錄，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查措施落實(shí)及執(zhí)行情況，總結(jié)問(wèn)題，運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具實(shí)施。

1.2.4 處理階段A

對(duì)管道管理形成標(biāo)準(zhǔn)化工作規(guī)范：①制定導(dǎo)管有效管理標(biāo)準(zhǔn)化流程。②制定導(dǎo)管管理操作規(guī)范，履行三級(jí)質(zhì)控。分別由責(zé)任組長(zhǎng)-質(zhì)控護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)督查，對(duì)不合格者重新參加科室組織的實(shí)訓(xùn)演練至合格。對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及不足之處組織討論，提出改進(jìn)計(jì)劃，跟蹤查看，將改進(jìn)付諸實(shí)踐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 實(shí)施前后非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較（P＜0.05）

2 結(jié) 果

運(yùn)用PDCA品質(zhì)管理工具，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生非預(yù)期拔管例數(shù)小于對(duì)照組，P=0.003

3 討 論

3.1 胃腸道腫瘤術(shù)后放置引流管

目的是通過(guò)觀察引流液情況來(lái)判斷病情；其次能夠充分引流滲漏液體，預(yù)防感染。加強(qiáng)管道管理對(duì)患者順利康復(fù)至關(guān)重要。

3.2 PDCA是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的有效工具[4]

護(hù)理人員根據(jù)臨床需求，恰當(dāng)使用PDCA工具，能夠?qū)εR床問(wèn)題的產(chǎn)生與解決進(jìn)行深層次研討，提高解決問(wèn)題的能力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間協(xié)作的能力，每一次的頭腦風(fēng)暴都讓成員獲取更多的智慧，使自我價(jià)值得到提高，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者醫(yī)療成本，同時(shí)也提高醫(yī)院的社會(huì)效益，使得醫(yī)院美譽(yù)度得到進(jìn)一步提升。