上官濤華，顧徐丹

（常州市武進(jìn)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

非計(jì)劃拔管（UEX）是指插管意外脫落或患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意拔除插管，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管，分為自主拔管和事故拔管[1]。胃腸手術(shù)后患者留置管道多，鼻胃管由于各種原因，非計(jì)劃拔管占拔管類型的首位[1]。為減少胃管非計(jì)劃拔管的發(fā)生，保障患者安全，我科在2017年將PDCA循環(huán)管理引入胃管/鼻腸管非計(jì)劃拔管防范的管理中，匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年1-12月胃腸普外科留置胃管/鼻腸管的患者作為對(duì)照組，男123例，女78例，年齡40-92歲，平均70.2歲。疾病為胃癌、結(jié)直腸癌、腸梗阻、胰腺炎。所有患者均按胃腸減壓及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)提取胃腸外科2016年全年12例胃管/鼻腸管非計(jì)劃拔管案例資料。選取2017年1-12月胃腸外科留置胃管/鼻腸管的患者作為觀察組。男140例，女90例，年齡53-94歲，平均72.2歲。并按照PACD循環(huán)進(jìn)行護(hù)理。兩組基本資料差異不顯著，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 收集資料 收集2016年留置胃管/鼻腸管留置日數(shù)，發(fā)生的胃管/鼻腸管非計(jì)劃拔管不良事件上報(bào)資料及不良事件討論資料。

1.2.1.2 找出原因 胃腸外科留置胃管/鼻腸管發(fā)生非計(jì)劃拔管原因:(1)護(hù)士方面：91.7%的拔管發(fā)生在中夜班，尤其夜班的非計(jì)劃拔管占66.7%。原因是：護(hù)士夜間巡視不足；過(guò)分依賴陪護(hù)對(duì)患者的照看；不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適；對(duì)胃腸減壓的治療原理、帶管活動(dòng)注意點(diǎn)宣教不到位；無(wú)動(dòng)態(tài)評(píng)估拔管危險(xiǎn)的意識(shí)[2]。（2）醫(yī)生方面：醫(yī)生未及時(shí)評(píng)估留置胃管的必要性。（3）陪護(hù)方面：24h陪護(hù)，夜間疲憊；文化水平低，對(duì)宣教內(nèi)容不能全部理解掌握；陪護(hù)對(duì)帶管活動(dòng)注意點(diǎn)未掌握。（4）患者方面：鼻咽部不適感嚴(yán)重；對(duì)治療效果持懷疑態(tài)度；對(duì)留置胃管的目的未掌握；睡眠中無(wú)意識(shí)動(dòng)作。（5）管理方面：對(duì)單獨(dú)值班時(shí)段缺乏護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管；對(duì)宣教內(nèi)容的效果未及時(shí)予督察。

1.2.1.3 制定防范措施 針對(duì)胃管/鼻胃管非計(jì)劃拔管原因，制定相應(yīng)的防范措施。（1）培訓(xùn)全科醫(yī)護(hù)人員，明確胃管非計(jì)劃拔管的原因。提高全科醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)。（2）重新選擇固定胃管的材料，使用康惠爾透明貼[3]并改良剪裁方法[4]。（3）修訂留置胃管鼻貼更換流程，進(jìn)行培訓(xùn)考核。（4）結(jié)合科內(nèi)的專科護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)的查檢表，每日晨交班前由責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督察。（5）配備小噴霧瓶，不間斷進(jìn)行口腔和咽部的濕潤(rùn)。（6）與醫(yī)生一起每日評(píng)估留置胃管的必要性。（7）每個(gè)病房張貼各管道護(hù)理要點(diǎn)的健康教育處方。（8）制作圖文并茂的疾病健康教育指導(dǎo)手冊(cè)。（9）提供床頭小夜燈，加強(qiáng)夜間的巡視與評(píng)估。（10）協(xié)助與指導(dǎo)陪護(hù)做好生活護(hù)理。（11）對(duì)患者夜間睡眠質(zhì)量做好評(píng)估，對(duì)年齡≥75歲的全麻術(shù)后患者，提供保護(hù)性手套，夜間常規(guī)佩戴。

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 建立護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士的三級(jí)管理體系。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行胃管非計(jì)劃拔管的安全警示教育。對(duì)使用水膠體（康惠爾透明體）作為鼻貼的剪裁方法、黏貼流程進(jìn)行了培訓(xùn)與考核。病室墻壁張貼胃腸外科常見(jiàn)管道護(hù)理注意要點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士提供健康教育資料并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范,對(duì)每個(gè)留置胃管的患者做好口腔護(hù)理，發(fā)放小噴霧瓶對(duì)口腔做間斷噴霧濕潤(rùn)。指導(dǎo)患者少做吞咽動(dòng)作。據(jù)查檢表內(nèi)容評(píng)估患者鼻貼固定情況，保持胃腸減壓有效性的相關(guān)宣教，評(píng)估腹部、肛門排氣情況。與醫(yī)生一起評(píng)估留置胃管的必要性，隨患者病情變化對(duì)導(dǎo)管危險(xiǎn)因素做好動(dòng)態(tài)的評(píng)估。

1.2.3 檢查階段 質(zhì)控組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)每天早交班時(shí)現(xiàn)場(chǎng)每例檢查及白班不定時(shí)抽查。內(nèi)容包括責(zé)任護(hù)士掌握胃腸減壓及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理規(guī)范、鼻貼固定方法、有無(wú)潮濕、松脫、有無(wú)壓力性損傷，患者及家屬是否知曉留置胃管/鼻腸管的目的、活動(dòng)注意事項(xiàng)、意外拔管后可能造成的后果。查看小噴霧瓶及床頭小夜燈是否已到位。責(zé)任護(hù)士有無(wú)評(píng)估患者夜間睡眠情況及神志意識(shí)狀態(tài)，是否按要求巡視。

1.2.4 處理階段 相關(guān)質(zhì)控護(hù)士對(duì)記錄的每日查檢表每月進(jìn)行匯總，并討論分析，把成功的措施和落實(shí)不到位的整改措施作為推動(dòng)下一個(gè)循環(huán)的動(dòng)力和根源。使PDCA循環(huán)管理持續(xù)不斷地運(yùn)轉(zhuǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比標(biāo)識(shí)，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組胃管/鼻腸管非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 兩組患者胃管/鼻腸管非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

實(shí)施PDCA循環(huán)管理的觀察組胃管/鼻腸管的非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。與對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓護(hù)理模式比較，PDCA護(hù)理管理模式具有完整性、統(tǒng)一性和聯(lián)系性[5]。其不僅重視護(hù)理常規(guī)的落實(shí)，更重視此非計(jì)劃拔管事件的本身，采用全方位的視角分析胃管/鼻腸管非計(jì)劃拔管的原因和對(duì)策，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理，有效實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙護(hù)理，從而更好地防患于未然。PDCA的護(hù)理管理模式將患者、家屬、醫(yī)生和護(hù)士緊密聯(lián)系起來(lái)，三方共同合作完成。期間患者安全意識(shí)加強(qiáng)，防范意識(shí)加強(qiáng)。醫(yī)生每日對(duì)胃管留置必要性進(jìn)行評(píng)估，使患者能及時(shí)拔管。每日評(píng)估、每晨督察也使護(hù)士更加有責(zé)任心。改良鼻貼的使用、發(fā)放小噴霧瓶、床頭小夜燈等個(gè)性化的措施，也使患者感受到護(hù)士對(duì)自己貼心的關(guān)懷，對(duì)護(hù)士更加信任，配合。

4 結(jié) 論

PDCA循環(huán)護(hù)理能有效降低胃腸外科胃管/鼻腸管的非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。在管理過(guò)程中應(yīng)用?？谱o(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)的查檢表進(jìn)行每日督察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)指標(biāo)和環(huán)節(jié)，通過(guò)量化數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，及關(guān)鍵性問(wèn)題。對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，同時(shí)也總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)推廣應(yīng)用，循環(huán)周而復(fù)始，不斷改進(jìn)，從而最大程度上降低了胃管/鼻腸管的非計(jì)劃拔管，提高了護(hù)理質(zhì)量，與患者安全，提高了患者滿意度。