蔡惠蘭，史燕飛，鄔 鈺*，楊 芳

（蘇州九龍醫(yī)院血透室，江蘇 蘇州 215028）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析治療患者最方便、安全、永久性的血管通路[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率升高,嚴(yán)重影響血液透析治療的順利進(jìn)行，在 2014版血管通路專家共識(shí)上強(qiáng)調(diào)要定期評(píng)估及監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，重視動(dòng)態(tài)變化[2]。我中心在2018年初對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施開(kāi)展評(píng)估監(jiān)測(cè)維護(hù)一體化的追蹤管理，取得良好效果。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)將2018年2月至2019年2月在中心透析患者90例分為兩組，實(shí)驗(yàn)組2例轉(zhuǎn)院，對(duì)照組1例轉(zhuǎn)腎移植予移除。實(shí)驗(yàn)組：男24例，女19例；平均年齡（52.3±3.5）歲；原發(fā)性疾病：糖尿病腎病14例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎16例，其他3例；平均內(nèi)瘺建立時(shí)間（4.1±0.5）年。對(duì)照組：男23例，女21例；平均年齡（52.8±3.8）歲；原發(fā)性疾病：糖尿病腎病16例，高血壓腎病14例，慢性腎小球腎炎13例；其他原因1例。平均內(nèi)瘺建立時(shí)間（3.9±0.7）年，兩組臨床資料比較差異不顯著（P＞0.05），有可比性。實(shí)施干預(yù)1年。

2 方 法

對(duì)照組行常規(guī)管理，而觀察組則運(yùn)用追蹤管理：①科室組建血管通路技術(shù)小組，由血管通路醫(yī)生、透析中心專科護(hù)士、骨干等人員組成等；②建立個(gè)性化內(nèi)瘺檔案冊(cè)，實(shí)施內(nèi)瘺維護(hù)監(jiān)測(cè)，提倡預(yù)防性管理。由通路組?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者建瘺前宣教，輔以心理支持，指導(dǎo)配合手術(shù)；內(nèi)瘺建立后跟蹤評(píng)估、監(jiān)測(cè)并將數(shù)據(jù)記錄在冊(cè)；③首次穿刺前由通路醫(yī)護(hù)一起評(píng)估新瘺情況，制定穿刺計(jì)劃。選擇經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平熟練的穿刺人員；選用17G的穿刺針，嚴(yán)格穿刺流程和無(wú)菌穿刺技術(shù)。首次穿刺點(diǎn)，盡量選擇非同一根血管，順血流方向。穿刺針斜面向上，從血管側(cè)面進(jìn)針，穿刺進(jìn)針的角度為30～40度，速度緩慢，力度適宜。不扎止血帶，而由另一位護(hù)理人員協(xié)助，徒單手距離穿刺點(diǎn)上方予適宜按壓，穿刺見(jiàn)回血后立即松開(kāi)；④實(shí)施內(nèi)瘺失功預(yù)警監(jiān)測(cè)：每次透析前物理檢查，穿刺前評(píng)估，透析中監(jiān)測(cè)血流量，血流量連續(xù)2次出現(xiàn)異常通知醫(yī)生干預(yù)處理。每1-3個(gè)月多普勒超聲檢查監(jiān)測(cè)，及時(shí)追蹤記錄，重視動(dòng)態(tài)變化；⑤根據(jù)檔案冊(cè)跟蹤隨訪，一對(duì)一患教，特別對(duì)初期使用維護(hù)，讓患者掌握內(nèi)瘺居家維護(hù)的監(jiān)測(cè)方法，定期檢驗(yàn)掌握效果，讓其知曉內(nèi)瘺重要性主動(dòng)參與監(jiān)測(cè)維護(hù)。

2.1 效果評(píng)價(jià)

分別評(píng)價(jià)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血管瘤、狹窄、血腫、血栓以及感染等。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次數(shù)據(jù)由SPSS22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有差異。

4 結(jié) 果

通過(guò)12個(gè)月透析治療，兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

5 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的長(zhǎng)短取決于正確的使用和護(hù)理方法，特別是內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)的護(hù)理在內(nèi)瘺的維護(hù)措施中至關(guān)重要[3]。本中心加強(qiáng)首次前4次的穿刺護(hù)理：施行穿刺同一人；用17G針；不扎止血帶；盡量選擇向心方向；避開(kāi)同一根血管上穿刺；拔針時(shí)使用3*1.5cm的紗布球徒手按壓5-10后再綁彈力綁帶；穿刺計(jì)劃由首穿護(hù)士畫(huà)圖記錄在冊(cè)，后期穿刺護(hù)士按圖穿刺，確?；颊叽┐贪踩?。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握透析患者自我護(hù)理行為,延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自身的使用壽命。護(hù)理人員告知其正確的自我護(hù)理方法, 使其對(duì)自我護(hù)理行為有充分了解, 提高自我護(hù)理行為依從性[4]。全體醫(yī)護(hù)患共同參與內(nèi)瘺管理，形成管理、控制、監(jiān)測(cè)一體化。一對(duì)一的責(zé)任制護(hù)理方法，充分評(píng)估患者的自我護(hù)理能力，開(kāi)展與其內(nèi)瘺所處階段相匹配的健康知識(shí)教育，指導(dǎo)其居家維護(hù)監(jiān)測(cè)，患者不僅擔(dān)當(dāng)作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)者以及自我監(jiān)測(cè)者的責(zé)任,還加深了與醫(yī)護(hù)之間的交流溝通，提升滿意度[5]。

結(jié)論：實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺追蹤管理能有效降低患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命，提升患者自我護(hù)理能力和滿意度。