鄭柏芳，劉海艷，胡長玉，張源慧，秦國英，鄒 蓉

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科一病區(qū)，廣西 桂林 541001）

有創(chuàng)動脈血壓（有創(chuàng)血壓）監(jiān)測能持續(xù)地觀察機械通氣病人循環(huán)系統(tǒng)的動態(tài)變化過程，準確及時地了解血壓和組織灌注,也便于密切監(jiān)測動脈血氣分析以更好地調(diào)整呼吸參數(shù)，為治療提供有效依據(jù)。孫晶晶[1]研究指出,橈動脈有創(chuàng)血壓更能真實、有效反映患者血壓水平，ICU機械通氣患者為預防呼吸機相關性肺炎及壓瘡的發(fā)生，常規(guī)采取床頭抬高30°～ 45°及交替左、右側(cè)臥位，而非平臥位。平臥位的有創(chuàng)血壓值與床頭抬高角度及床頭抬高情況下的側(cè)臥位有創(chuàng)血壓值是否存在差異目前國內(nèi)尚無相關報道，所以我科研究小組對不同臥位ICU機械通氣患者右側(cè)橈動脈有創(chuàng)血壓值的影響進行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年7月～2019年2月入住我院綜合ICU的患者，納入標準：（1）人工氣道機械通氣；（2）Allen’s 試驗陰性、無周圍血管疾病及凝血功能障礙等右側(cè)橈動脈穿刺禁忌癥的患者；(3)無體位禁忌癥；（4）年齡＞18歲，自愿參與本次研究，簽署知情同意書。本研究已獲倫理委員會批準。疾病種類有：心肺復蘇術后、MODS，感染性休克、呼吸衰竭、肺部感染、腦出血、產(chǎn)后大出血、上消化道出血等。共收集50例患者150組數(shù)據(jù)，其中男38例，女12例；年齡20歲～87歲，平均61.34歲；APACHEⅡ評分4～40分，平均22.48分。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組

課題參與人員均為院內(nèi)ICU?？谱o士，均有系統(tǒng)學習有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素、經(jīng)過動脈穿刺置管技術及動脈置管護理、飛利浦多功能監(jiān)護儀的使用技術培訓及考核合格。

1.2.2 儀器物品準備

同一廠家及同一型號的密閉式防針刺傷型留置針20 G，飛利浦多參數(shù)監(jiān)護儀、同一廠家生產(chǎn)的有創(chuàng)壓力傳感器、沖洗裝置。

1.2.3 患者準備

患者首先進行 Allen試驗，試驗結(jié)果陰性且符合其它納入標準者，將右上肢外展 20°左右，手腕部用小枕墊高，保持腕關節(jié)呈背伸狀態(tài)，進行皮膚消毒，距搏動最明顯處 0.5 cm 與皮膚呈 30°～40°角進針，見回血呈搏動狀放平穿刺針，將導管送入所需長度，按壓導管前端，退出針芯，迅速接通已準備好的壓力傳感器[2]，動脈穿刺點再次消毒后用無菌敷料及無菌膠布U型固定，沖洗裝置持續(xù)沖洗保持管道通暢。術后轉(zhuǎn)入患者已行相同留置針右橈動脈穿刺者不再另行置管，穿刺困難者可在床邊B超引導下行動脈穿刺，以提高置管成功率。任何體位下均以胸骨第四肋間右腋中線為零點定位校零。

1.2.4 數(shù)據(jù)采集

受試者臥于多功能電動床上，在同一段時間內(nèi)分別采集如下數(shù)據(jù)：①、記錄患者平臥位時有創(chuàng)血壓值，床頭分別抬高15°、30°、45°，并記錄不同床頭抬高角度有創(chuàng)血壓值；②給予患者床頭抬高30°且30°左、右側(cè)臥位，記錄有創(chuàng)血壓值；各種體位先后順序隨機。為避免非計劃性拔管，各種體位下雙上肢均自然外展置于身體軀干兩側(cè)，所有有創(chuàng)動脈血壓值單位為mmHg，操作記錄均在患者安靜情況下進行。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 患者平臥位、床頭依次抬高15°、30°、45°有創(chuàng)血壓

床頭抬高45°與平臥位比較，收縮壓P＜0.05，舒張壓P＜0.01。

表1 床頭分別抬高15°、30°、45°與平臥位有創(chuàng)血壓 的比較（n=150）

2.2 床頭抬高30°且30°左、右側(cè)臥位有創(chuàng)血壓

患者床頭抬高30°且30°左側(cè)臥位與平臥位比較，收縮壓P＜0.05，舒張壓P＜0.01。

表2 床頭抬高30°且30°左/右側(cè)臥位與平臥位有創(chuàng)血壓 的比較（n=150）

3 討 論

3.1 血壓是流動的血液對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力

影響動脈血壓的主要因素有心輸出量、外周阻力、動脈管壁的彈性和循環(huán)血量等，在其它因素不變的情況下，心輸出量增加，收縮壓與舒張壓升高。本研究中隨著患者床頭角度的升高，靜脈回心血量逐漸降低，促使膈肌下降，對胸腔內(nèi)壓及右心室前負荷有降低作用，增加心臟射血功能，增加心輸出量[3]，所以床頭依次抬高15°、30°、45°收縮壓及舒張壓與平臥位相比，有創(chuàng)血壓逐漸上升，當床頭抬高45°時，與平臥位比差異明顯。

3.2 患者右橈動脈有創(chuàng)血壓床頭抬高30°且30°左側(cè)臥位與平臥位比較血壓增高

研究[4]報道，選用右側(cè)股動脈測量有創(chuàng)血壓時,左側(cè)臥位低于仰臥位，樊駿［6］的研究中左側(cè)臥位血壓低于平臥位和右側(cè)臥位，可能主要與患者動脈置管位置、側(cè)臥角度、床頭抬高及肢端擺放位置不同有關。本研究中床頭抬高30°且30°左/右側(cè)臥位時，右橈動脈均處于心臟低位，柏努利方程壓強與高度的關系表明：如果在管中流動的液體流速不變或者流速的改變不考慮，高處壓強較小，而低處的壓強較大，所以床頭抬高30°且30°左/右側(cè)臥位時血壓較平臥位時均有升高趨勢；床頭抬高30°且30°右側(cè)臥位時，右上肢血管可能受到一定程度的壓迫，根據(jù)泊肅葉氏定律R=8L/πr4，血流阻力加大，所以血壓上升趨勢較小，故右側(cè)臥位時于平臥位無顯著差異。

有創(chuàng)血壓監(jiān)測是臨床監(jiān)測危重癥患者血流動力學的重要手段，但由于床頭抬高及翻身側(cè)臥等限制，部分臥位右側(cè)橈動脈有創(chuàng)血壓值與平臥位時存在差異，醫(yī)護人員在監(jiān)測患者血壓特別是患者處于低血壓或高血壓臨界值使用藥物治療時，不可忽略體位變化對血壓測量值的影響。當然，本研究數(shù)據(jù)有限，且僅限于右橈動脈及肢端置于軀干側(cè)沿，左側(cè)橈動脈或肢端置于胸腹部又是否有差異仍有待進一步研究。