唐美華

（蘇州工業(yè)園區(qū)星湖醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣成活率已超過90%，但仍無法完全避免游離皮瓣術(shù)后血管危象的發(fā)生，而防治血管危象是游離皮瓣成活的關(guān)鍵因素[1]。在誘發(fā)血管危象的眾多因素中，術(shù)后疼痛可使交感神經(jīng)興奮，血液高凝，血管收縮引起血管痙攣或血栓形成，嚴(yán)重者導(dǎo)致皮瓣發(fā)生壞死。據(jù)疼痛護(hù)理的發(fā)展方向，2012年10月-2014年05月，我們采用多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理使游離皮瓣患者最大限度的減輕術(shù)后疼痛，使患者的情緒保持在良好狀態(tài)，有效預(yù)防手術(shù)治療之后疼痛導(dǎo)致所誘發(fā)的血管栓塞與痙攣，減少血管危象發(fā)生，促進(jìn)游離皮瓣的成活。

1 研究資料

選取我院2012年10月-2014年5月收治的行游離皮瓣手術(shù)的患者50例，隨機(jī)分為兩組。實驗組25例術(shù)后病人靜脈自控鎮(zhèn)痛、以及行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等多模式下鎮(zhèn)痛處理，男21例，女4例，年齡21～50歲，具有肝腎功能不全、心肺疾病等全身性疾病等患者排除。對照組25例采用傳統(tǒng)疼痛護(hù)理，男20例，女5例，年齡19～51歲。游離皮瓣手術(shù)：選取股前外側(cè)皮瓣共35例、尺動脈腕上支皮瓣共10例、下腹部皮瓣共5例，實驗組股前外側(cè)皮瓣17例，尺動脈腕上皮支皮瓣5例，下腹部皮瓣3例，對照組，股前外側(cè)皮瓣18例，尺動脈腕上皮支皮瓣5例，下腹部皮瓣2例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于游離皮瓣手術(shù)多為修復(fù)意外傷害損傷，許多患者為二次甚至多次手術(shù)，需要取自身皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面，在原有創(chuàng)面的基礎(chǔ)上會增加創(chuàng)傷，一些患者有過前次手術(shù)的不良影響，擔(dān)心手術(shù)失敗，進(jìn)而誘發(fā)精神壓力過大。對患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，通過治愈病例鼓勵患者，護(hù)理團(tuán)隊耐心宣教手術(shù)前后的相關(guān)注意事項、可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施，使患者對手術(shù)治療、麻醉、護(hù)理樹立信心，為配合治療護(hù)理打好心理基礎(chǔ)。

2.2 疼痛護(hù)理

游離皮瓣手術(shù)患者術(shù)后在檢查、治療、護(hù)理過程中都會產(chǎn)生不同程度的疼痛，采取恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施可大大減輕疼痛程度。由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥的副作用，傳統(tǒng)上游離皮瓣術(shù)后患者出現(xiàn)難以忍受的疼痛，才考慮予以肌注鹽酸哌替鎮(zhèn)痛。近年來提倡舒適無痛護(hù)理，能大幅度降低患者由于疼痛所誘發(fā)的負(fù)性情緒；對疼痛誘發(fā)的血管痙攣、栓塞的發(fā)生采取措施，可降低游離皮瓣術(shù)后血管危象的發(fā)生率。術(shù)后在常規(guī)輸液外另開放一路靜脈通道，予鎮(zhèn)痛泵72h持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛液（舒芬太尼200ug+0.9%NS 150ml+托烷司瓊5mg，輸注速度2ml/h，自控追加劑量1ml/h,鎖定輸注時間15min）。檢查過程、治療以及護(hù)理時，動作要準(zhǔn)確、輕柔，換藥前3min按壓鎮(zhèn)痛泵自控鍵，等自控鎮(zhèn)痛藥液起效后換藥，如有較大面積的換藥，適合的病例請麻醉科醫(yī)生給予低濃度局部麻醉藥物在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯后再行換藥，并且在換藥過程中先使用0.9%NS浸濕敷料然后慢慢揭開敷料，在整個換藥操作中動作盡量輕柔，最大程度減少疼痛的刺激，預(yù)防因換藥疼痛引發(fā)的血管痙攣。每日使用數(shù)字疼痛評分表評估疼痛程度，持續(xù)動態(tài)觀察止痛效果，以便及時調(diào)整用藥。

2.3 觀察生命體征

患者臥床1周，絕對臥床，患肢抬高30-40cm利于靜脈回流。設(shè)專人看護(hù)，心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征，記錄患者24 h體液出入量，定期檢查血常規(guī)、血生化等實驗室指標(biāo)。

2.4 血管危象的判斷和處理

血運觀察指標(biāo)：皮溫、皮色、張力和毛細(xì)血管反應(yīng)，在游離皮瓣移植術(shù)后早期主要是血管蒂供血方式，手術(shù)后期游離皮瓣慢慢從邊緣創(chuàng)面不斷吸取營養(yǎng)進(jìn)行物質(zhì)與物質(zhì)的交換；在血運成功建立后，觀察游離皮瓣的血運情況。在手術(shù)之后3天以內(nèi)， 30～60分鐘觀察1次皮瓣的顏色毛細(xì)血管反應(yīng)、溫度和腫脹程度。皮瓣微紅或鮮紅提示血運良好，紫紅色提示明靜脈回流減少，如果出現(xiàn)發(fā)紺說明出現(xiàn)靜脈回流障礙，皮瓣灰白或蒼白意味著動脈供血不足或者出現(xiàn)阻塞。皮溫下降提示動脈供血不足，溫度增高則提示靜脈淤血。術(shù)后常規(guī)予40-60W烤燈照射，距離45～50㎝，皮瓣用無菌棉紗遮蓋。毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常壓按后1-3秒恢復(fù)充盈，如果延長3秒以上提示存在血運障礙，立即匯報醫(yī)生對癥處理。

2.5 藥物治療護(hù)理

在手術(shù)之后常規(guī)給予抗凝、抗炎、抗痙攣治療。嚴(yán)密觀察輸液部位，防止藥液外滲和靜脈炎的發(fā)生。鹽酸罌粟堿肌肉注射頻繁易致臀部肌肉腫脹、疼痛，可交替兩側(cè)臀大肌注射，立即予新鮮土豆片貼敷，可明顯緩解疼痛不適。

3 結(jié) 果

實驗組血管危象發(fā)生率低于對照組。（表1）

表1 兩組游離皮瓣患者術(shù)后血管危象發(fā)生率比較

4 討 論

目前游離皮瓣修復(fù)術(shù)日趨成熟，術(shù)后預(yù)防血管危象等情況的出現(xiàn)是手術(shù)成功或者失敗的重要影響因素。術(shù)后疼痛可加劇交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)血液內(nèi)部收縮血管的物質(zhì)上調(diào)，對于外周血管如微小血管可導(dǎo)致其廣泛的收縮，同時高凝狀態(tài)下的血液，易出現(xiàn)游離皮瓣的血管出現(xiàn)痙攣、栓塞，發(fā)生血管危象，降低游離皮瓣成活率。近年研究證實疼痛也存在著外周和中樞敏化的可能,在鎮(zhèn)痛的同時,阻斷外周和中樞敏化是治療急性疼痛關(guān)注的重點之一。急性疼痛存在著多靶點機(jī)制,而單一的止痛藥物和鎮(zhèn)痛方式難以取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用而避免明顯的鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用,多種模式下復(fù)合的鎮(zhèn)痛方式可采用不同鎮(zhèn)痛方法或者使用不同藥物的搭配組合，在降低鎮(zhèn)痛藥物劑量的同時保證鎮(zhèn)痛效果。實驗組采用病人靜脈自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等多種模式鎮(zhèn)痛，針對疼痛的不同靶點機(jī)制針對性的鎮(zhèn)痛，達(dá)到持續(xù)無痛的目的。術(shù)前與患者進(jìn)行深入溝通，使其充分了解并配合將要進(jìn)行的醫(yī)療、護(hù)理過程；疼痛監(jiān)測，密切觀察血運變化，及早發(fā)現(xiàn)并處理血管危象。在對照組中7例患者，2例出現(xiàn)動脈危象，2例出現(xiàn)靜脈危象，3例出現(xiàn)動脈痙攣；6例患者采取了換藥、拆除部分縫線、側(cè)切口放血濕敷等措施，1例再次手術(shù)進(jìn)行探查；實驗組中1例患者出現(xiàn)動脈痙攣，經(jīng)肌肉注射罌粟堿解痙后緩解，實驗組和對照組皮瓣均移植成活。

舒適化無痛護(hù)理是目前臨床護(hù)理新模式，可有效改善皮瓣移植患者心理，促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士和患者之間的關(guān)系和諧發(fā)展[3]。多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理能顯著降低游離皮瓣術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高患者舒適度和游離皮瓣成活率。