沈玉玲 高雅 黃騎麟

【摘 要】從中國(guó)的現(xiàn)狀來看，老齡化和高齡化速度加快，構(gòu)建一個(gè)失能老人長(zhǎng)期照料服務(wù)體系尤為重要。特別是健康老齡化戰(zhàn)略推動(dòng)下，體系的建設(shè)完善更為困難。人口結(jié)構(gòu)依舊失衡嚴(yán)重、家庭因現(xiàn)實(shí)經(jīng)歷和經(jīng)濟(jì)不足而對(duì)失能老人照護(hù)不足出發(fā)，以期對(duì)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的失衡的供給與需求的角度，以及面臨的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)以及機(jī)遇和挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，并基于老年照護(hù)與醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的視角，提出具體機(jī)制設(shè)計(jì)，使失能老人的生存質(zhì)量和健康福利不斷提高。

【關(guān)鍵詞】失能老人；照護(hù)服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)需求與供給

一、研究背景

自2000年以來，我國(guó)的老齡化程度一直在上升。雖然二胎政策已經(jīng)開放，但是一些地區(qū)的老齡化程度并沒有完全改善。殘疾指的是一種不健康的狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，一個(gè)人由于疾病、殘疾或老年導(dǎo)致的身體、精神和功能障礙而部分或完全無法照顧自己。根據(jù)常用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，它可以分為三個(gè)等級(jí)：為重度失能即完全失能，中度失能即半失能和輕微失能。長(zhǎng)期照護(hù)是指向因年老、疾病、事故等導(dǎo)致的自我護(hù)理殘疾、基本活動(dòng)受限以及精神和認(rèn)知障礙的群體提供生活護(hù)理、疾病康復(fù)、健康管理、康復(fù)保健、精神安慰和其他服務(wù)。以確保最大限度地實(shí)現(xiàn)個(gè)人改善社會(huì)參與、個(gè)人獨(dú)立和尊嚴(yán)的能力。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的最新數(shù)據(jù)，2017年中國(guó)大陸60歲及以上人口為24090萬，占總?cè)丝诘谋壤龔?010年的13.26 %增至17.3 %。然而，2018年9月，國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)成立了一個(gè)內(nèi)部機(jī)構(gòu)，直接取消了三個(gè)與計(jì)劃生育相關(guān)的機(jī)構(gòu)，同時(shí)成立了一個(gè)與每個(gè)人密切相關(guān)的人口監(jiān)測(cè)和家庭發(fā)展部門，負(fù)責(zé)人口預(yù)警工作，并提出與人口和家庭發(fā)展相關(guān)的政策意見。然而，日益嚴(yán)重的老齡化狀況已經(jīng)成為事實(shí)。與此同時(shí)，中國(guó)失能老人的數(shù)量也在逐漸增加。截至2015年底，我國(guó)有4063萬半失能或更嚴(yán)重的老年人，占老年人口的18.3 %，這表明我國(guó)在照顧老年人，特別是失能老年人方面面臨巨大壓力。根據(jù)可靠的預(yù)測(cè)，中國(guó)失能老年人口將在一到兩年內(nèi)達(dá)到4700萬，在30年內(nèi)達(dá)到9700萬。這必然意味著對(duì)老年人護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理的需求急劇增加。如何通過有效的長(zhǎng)期護(hù)理需求分析，提供足夠的護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，以降低失能老年人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障他們的健康權(quán)利，提高他們晚年的幸福指數(shù)和生活質(zhì)量，已成為全社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。人口老齡化社會(huì)現(xiàn)象的加劇，一方面明顯反映了年輕勞動(dòng)力的短缺和勞動(dòng)力的結(jié)構(gòu)失衡。此外，這也意味著不同年齡層次的經(jīng)濟(jì)和健康等資源縱向分配的合理性和公平性降低。隨著失能老年人人數(shù)的不斷增加，其影響不僅是微觀家庭的可支配收入，也是宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)和服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此，通過供求分析，可以提高供給的質(zhì)量和效率，從而建立長(zhǎng)期有效和完善的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系。很長(zhǎng)一段時(shí)間以來，長(zhǎng)期照護(hù)大多以家庭或個(gè)人事務(wù)為核心，為失能老人提供包括生活和情感在內(nèi)的護(hù)理。同時(shí)，它已成為分散老年人經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要載體。然而，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型和日益嚴(yán)重的老齡化問題，家庭結(jié)構(gòu)一直呈倒三角形。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)已經(jīng)成為一個(gè)常見的需要大家一起應(yīng)對(duì)社會(huì)和公共服務(wù)問題。此外，長(zhǎng)期照護(hù)需要消耗大量的社會(huì)資源，人口老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重超前于現(xiàn)代化，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)加快，代際分離，生活方式不斷變化，這使得我國(guó)目前的失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在制度政策、資金、人力資源等方面存在不足，不能滿足人們的需求。因此，如何盡快建立一個(gè)適合中國(guó)國(guó)情、高效的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，是面對(duì)老齡化需要首先解決的重要問題。

二、失能老人照護(hù)服務(wù)需求與供給以及失衡原因

（一）服務(wù)需求現(xiàn)狀

當(dāng)前，中國(guó)尚未完善失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系。在制度和政策方面，仍存在空缺，系統(tǒng)不成功，機(jī)制不完善，內(nèi)容空白，供需不平衡等問題。與普通老年護(hù)理相比，規(guī)律性和專業(yè)性是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)最顯著的特征。長(zhǎng)期照護(hù)是針對(duì)無法照顧日常生活，經(jīng)?；加懈鞣N疾病的失能老年人。對(duì)于他們來說，即使是吃飯，洗澡和搬家等簡(jiǎn)單的行為也需要照顧者更加細(xì)致耐心。另外，還需要更詳細(xì)的服務(wù)來解決他們所患的疾病。因此，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)更高。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)也不是純粹的醫(yī)療保健，長(zhǎng)期和持續(xù)是極為重要的特征。一般來說，醫(yī)療護(hù)理主要為急診期的健康問題而服務(wù)，進(jìn)入醫(yī)院后，進(jìn)行診斷和治療，護(hù)理，專業(yè)性是非常高的，但持續(xù)時(shí)間短，費(fèi)用高。失能老人需要長(zhǎng)期照顧，很有可能是終身，因此長(zhǎng)期住院不能滿足這一群體的照護(hù)需求。撇開專業(yè)醫(yī)療不談，失能老人還需要在日常生活，社交互動(dòng)等方面被提供服務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)則無法滿足這些需求?？梢钥闯?，長(zhǎng)期護(hù)理比普通護(hù)理更具有專業(yè)性，全面性和長(zhǎng)期性，結(jié)合了醫(yī)療和社會(huì)關(guān)懷。伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，中國(guó)的老齡化不斷加深，高齡化趨勢(shì)日益明顯。特別是失能老人人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致長(zhǎng)期照料和養(yǎng)護(hù)服務(wù)需求大大增加。中國(guó)老年人數(shù)不斷增加，失能老年人口不斷增加，目前已高達(dá)老年人口的18%。在需求分配方面，存在明顯的地域差異和城鄉(xiāng)差異。農(nóng)村留守老年人和失能老年人比例較大，對(duì)生活保健和護(hù)理服務(wù)的需求普遍高于城市失能老人。從城鄉(xiāng)失能老人的基本組成來看，人口逐年增加，而且由于慢性病，老年病，殘疾等導(dǎo)致的輕度失能老人比例日益上升。中國(guó)大量失能老年人對(duì)長(zhǎng)期照料和養(yǎng)護(hù)服務(wù)產(chǎn)生了巨大需求，增長(zhǎng)勢(shì)頭可謂是十分強(qiáng)勁。

每個(gè)失能老人都有著不同的健康水平，不同的層次，養(yǎng)老的方式也大不相同，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求也有所差異。通常與子女一起生活的失能老年人的護(hù)理類型主要是醫(yī)療幫助和醫(yī)療保健服務(wù)；選擇社區(qū)照護(hù)的失能老年人對(duì)心理咨詢和醫(yī)療服務(wù)的要求較高；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的失能老年人對(duì)生活護(hù)理和康復(fù)護(hù)理的需求很高。

由于年齡，健康狀況和生活能力的差異，不同程度的失能和不同類型的老年人群對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)有不同的需求。整體而言，往往更信賴正規(guī)專業(yè)的照護(hù)，需求水平處于階段和梯度增長(zhǎng)的趨勢(shì)。不同年齡的失能老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求也有規(guī)律的變化。隨著年齡的增長(zhǎng)，健康狀況的惡化，慢性病和殘疾率增加，失能老年人的照護(hù)需求水平提高，體現(xiàn)在需求數(shù)量增加和強(qiáng)度的提高。特別是在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，需要提高服務(wù)的準(zhǔn)確性。失能老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的意愿也根據(jù)不同性別，年齡和條件存在著變化。對(duì)于老年失能人群體，非正式護(hù)理是一項(xiàng)關(guān)鍵要求，其要求相對(duì)來說比較較低，主要是是日常生活的照護(hù)；而對(duì)于傷殘失能群體來說，醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)服務(wù)是主要的；而對(duì)由于失智導(dǎo)致行為能力有限老年人來講，照護(hù)需求非常高，相關(guān)服務(wù)也非常復(fù)雜。

消費(fèi)者的購買力對(duì)需求市場(chǎng)的穩(wěn)定性產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。近年來，國(guó)家不斷提高養(yǎng)老金福利?？梢赃@樣理解，這在一定程度上緩解了經(jīng)濟(jì)壓力。由于社會(huì)資源在經(jīng)濟(jì)支持方面的弊端，雖然老年人群的收入增加，但總體水平不高，支付能力也相對(duì)較低。對(duì)于失能老年人來說，醫(yī)療費(fèi)用巨大，護(hù)理費(fèi)用增加不僅減少了生命周期中的資本積累總量，而且還導(dǎo)致購買力下降。因此，失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求剛性增長(zhǎng)和層次的遞進(jìn)與自身實(shí)際支付能力的矛盾導(dǎo)致有效市場(chǎng)需求嚴(yán)重短缺。

（二）服務(wù)供給現(xiàn)狀

在供給方面，目前的失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)仍然不健全，供給主體單一，現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)制度定位不明確，供給主體的多樣化和精準(zhǔn)定位是建立和運(yùn)作失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的重要保障，對(duì)于整合各種照護(hù)資源，提高效率，促進(jìn)老年護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的繁榮，加快老年產(chǎn)業(yè)的發(fā)展都有很大的幫助。當(dāng)前，中國(guó)失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給仍由家庭主導(dǎo)，另外一些社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年照護(hù)服務(wù)中開設(shè)了失能老人護(hù)理項(xiàng)目，但由于成本高，專業(yè)人員的缺乏，設(shè)施不完善和抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，整體供應(yīng)的數(shù)量不足，并且政府和公共部門不對(duì)每一步都負(fù)責(zé)，再加之社會(huì)企業(yè)和慈善組織等非政府組織的參與程度不高，導(dǎo)致失能老人缺乏長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。而且，養(yǎng)老市場(chǎng)的細(xì)化程度不足，大型私營(yíng)企業(yè)或社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)銷售高端養(yǎng)老金產(chǎn)品，發(fā)展高利潤(rùn)業(yè)務(wù)。但是，對(duì)照護(hù)失能老年人的能力很低，根本無法達(dá)到失能老人照護(hù)的要求?？偣┙o量小，結(jié)構(gòu)不夠均衡。在滿足失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的多樣化和多元化的需求，優(yōu)化照護(hù)資源的配置，促進(jìn)養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的發(fā)展方面，照護(hù)計(jì)劃的科學(xué)制定顯得尤為重要，同時(shí)也在確保照護(hù)服務(wù)提供的連續(xù)和穩(wěn)定以及失能老人生活質(zhì)量的改善和福利水平的提高方面發(fā)揮著重要作用。根據(jù)民政部的數(shù)據(jù)，2015年有116，000種老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施，各種老年病床672.7萬張，老年人每千人就有床30.3張，比2014年增長(zhǎng)11.4%，同年失能老年人總?cè)藬?shù)2322萬人，其中嚴(yán)重失能的比例高達(dá)47.3%。顯而易見，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的總供應(yīng)量不足。此外，一些照護(hù)機(jī)構(gòu)缺乏精細(xì)管理，供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)不明確，對(duì)需求變化不敏感，服務(wù)層次劃分不清晰，導(dǎo)致供給市場(chǎng)混亂，供需結(jié)構(gòu)不平衡。目前，國(guó)家對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的指導(dǎo)還不夠明確，缺乏規(guī)劃。而且，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)經(jīng)營(yíng)成本高，投資回收周期較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較高，民間資本投入不活躍，缺乏動(dòng)力。盡管政府對(duì)提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的床位提供一定的補(bǔ)貼，但受到人員，土地，稅收等的限制，私營(yíng)服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然存在設(shè)備落后，收費(fèi)高，服務(wù)質(zhì)量差，級(jí)別和服務(wù)流程未系統(tǒng)化等其他問題。

（三）供求失衡的原因

一方面，在政策方面，中國(guó)缺乏系統(tǒng)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系化的建設(shè)，整個(gè)服務(wù)體系缺乏指導(dǎo)。失能長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給缺乏系統(tǒng)規(guī)劃，制定定向政策，形成強(qiáng)有力的制度指導(dǎo)。除此以外，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)涉及多個(gè)機(jī)構(gòu)部門，如人力資源和社會(huì)保障部，民政部事務(wù)局和衛(wèi)生福利委員會(huì)，這也導(dǎo)致相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)不足和空白。同時(shí)，與政策聯(lián)系的脫節(jié)以及衛(wèi)生資源配置效率和利用效率低，不能對(duì)系統(tǒng)形成有效約束，這也就影響了失能老人的購買需求和行為。美國(guó)醫(yī)療保障體系是世界上比較特殊的混合醫(yī)療保險(xiǎn)體系。盡管它的醫(yī)療系統(tǒng)中約50%的醫(yī)療費(fèi)用來自私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，但在1965年，國(guó)會(huì)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare），它涵蓋醫(yī)院保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。另一種是醫(yī)療補(bǔ)助制度（Medicaid），它是美國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)中最具代表性的最大的項(xiàng)目。自最初的醫(yī)療保險(xiǎn)法制定以來，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)已納入保險(xiǎn)支付類別，后期政府還在私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)中運(yùn)行了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目。

另一方面，在融資渠道和服務(wù)主體多樣化方面，中國(guó)存在長(zhǎng)期服務(wù)專業(yè)性低，職能夠完善，政策支持體系不足等問題。首先，社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金來源問題比較明顯，設(shè)備不夠完善，供給不足。此外，長(zhǎng)期服務(wù)組織面臨的最大問題是在服務(wù)的人力資源方面，缺乏專業(yè)人才，導(dǎo)致供應(yīng)質(zhì)量大大降低。最后，長(zhǎng)期護(hù)理行業(yè)缺乏空間和市場(chǎng)潛力，這限制了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)渠道的多樣化和制度化的發(fā)展道路。。

三、解決措施

（一）政府政策的完善

隨著老齡化的加深，首先是改進(jìn)養(yǎng)老保障體系的設(shè)計(jì)，重點(diǎn)是確保弱勢(shì)群體，如殘疾和智力遲鈍的老年人的權(quán)利和利益。一方面，應(yīng)盡快頒布有針對(duì)性的老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)政策，并不斷改善社區(qū)服務(wù)的責(zé)任和機(jī)構(gòu)。老年人體育設(shè)施與周圍建筑、交通和環(huán)境之間的關(guān)系應(yīng)該得到澄清，失能老年人照護(hù)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)應(yīng)該得到完善和改進(jìn)，為該系統(tǒng)的運(yùn)行提供具體和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從另一方面來看，已經(jīng)制定了令人鼓舞的政策，增加對(duì)失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的直接財(cái)政支持。一些補(bǔ)貼已經(jīng)發(fā)放，稅收優(yōu)惠已經(jīng)放寬，以積極引導(dǎo)社會(huì)力量繼續(xù)參與供應(yīng)。二是加強(qiáng)專項(xiàng)法律法規(guī)建設(shè)，確定政府、家庭和機(jī)構(gòu)以及其他供應(yīng)商的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范各級(jí)主管部門和組織的工作流程和行為準(zhǔn)則，為失能老人養(yǎng)老和照護(hù)服務(wù)體系的健康可持續(xù)運(yùn)行提供強(qiáng)有力的扶持與幫助。建立統(tǒng)一、有針對(duì)性的指導(dǎo)政策體系，研究該體系的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，如養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保障、長(zhǎng)期護(hù)理和倫理建設(shè)等社會(huì)保障政策，完善醫(yī)療與維護(hù)相結(jié)合的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指導(dǎo)方針；研究和完善相應(yīng)的解決措施，從根本上使失能老年人在日常生活中得到賴以生存的幫助，生病時(shí)得到相對(duì)完善的醫(yī)療服務(wù)，精神和心理上受到困擾時(shí)得到相應(yīng)的照顧和幫助。

（二）籌資渠道和服務(wù)提供的多元化

在生活護(hù)理方面，我們應(yīng)該積極發(fā)展社會(huì)家庭服務(wù)行業(yè)，發(fā)展社區(qū)日托和志愿服務(wù)。積極促進(jìn)醫(yī)療保健和支持的結(jié)合，使失能老年人能夠在家中或機(jī)構(gòu)中接受家庭醫(yī)療保健或康復(fù)服務(wù)。完善失能老年人醫(yī)療服務(wù)體系，制定有利于失能老年人的醫(yī)療康復(fù)政策，開辟失能老年人就醫(yī)或預(yù)約醫(yī)療服務(wù)的綠色通道，優(yōu)先解決失能老年人醫(yī)療問題。同時(shí)，通過社會(huì)上的志愿服務(wù)，幫助和陪伴失能老人看??；鼓勵(lì)仍能行動(dòng)的失能老年人參加社區(qū)開展的文化和娛樂活動(dòng)。對(duì)于完全殘疾的老年人，他們的精神和心理需求可以通過聊天或閱讀等志愿服務(wù)來滿足，從而逐步完善和完善對(duì)失能老年人的心理支持系統(tǒng)。

四、結(jié)語

從以上分析可以看出，社會(huì)福利的提供來自家庭市場(chǎng)和政府。其中任何一方都為另外兩方做出貢獻(xiàn)，三方福利的整合形成了社會(huì)的整體福利。然而，盡管福利國(guó)家提供了完善的社會(huì)養(yǎng)老保障，但政府削弱了家庭養(yǎng)老金的功能，并受到金融危機(jī)和代際沖突的影響。家庭的長(zhǎng)期照顧已成為一種重要的制度安排。除了政府和市場(chǎng)之外，家庭的代際轉(zhuǎn)移也是老年人長(zhǎng)期護(hù)理和支持的重要來源，應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待。目前，中國(guó)的社會(huì)政策對(duì)家庭的支持非常有限，對(duì)家庭的政策研究也存在一定的不足。它還需要個(gè)別家庭和整個(gè)政府社會(huì)的共同努力。

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