岳麗娜，楊曉萍，牛玉蘭，成滿平，劉瑜琳，牛娟琴

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院影像診斷科，蘭州730050）

0 引言

腎嫌色細(xì)胞癌（renal chromophobe cell carcinoma，RCCC）起源于腎集合小管暗細(xì)胞，是一種少見的腎細(xì)胞癌亞型，由Thoenes 等[1]在1985 年首先提出，與其他類型腎細(xì)胞癌相比轉(zhuǎn)移較少，有獨(dú)特的病理組織學(xué)特點(diǎn)，5 a 生存率高，預(yù)后好[2]，近來(lái)越來(lái)越引起臨床、影像及病理醫(yī)師的重視。本文回顧性分析9例經(jīng)病理證實(shí)RCCC 的CT 影像表現(xiàn)，并與病理對(duì)照，探討其CT 影像學(xué)特征，以提高對(duì)該病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015—2018 年間確診的9 例RCCC，其中男性4 例、女性5 例，年齡11～63 歲，平均年齡（42.1±17.0）歲。1 例有間斷無(wú)痛性肉眼血尿，5 例無(wú)任何臨床癥狀，經(jīng)B 超或CT 查體發(fā)現(xiàn)；3 例因腰背部困脹不適就診。9 例均進(jìn)行CT 平掃加增強(qiáng)掃描，均行腎腫瘤根治性切除術(shù)，7 例在腹腔鏡下切除，術(shù)后病理證實(shí)均為腎嫌色細(xì)胞癌。

1.2 檢查方法

采用東芝320 排螺旋CT 掃描機(jī)，雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注60～90 ml（劑量為1.0 ml/kg，上限90 ml）非離子型碘造影劑（碘佛醇，320 mgI/ml），注射流速為3.0 ml/s，之后再追加20 ml 0.9%氯化鈉注射液。掃描參數(shù)：峰值管電壓120 kV，管電流450 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s，螺距87，螺距因子0.870，320×0.5 通道采集，重建層厚為1 和5 mm?；颊咴谄届o呼吸下屏氣后掃描。9 例患者均行腎臟CT 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查（皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和排泄期），分別于注射造影劑后30 s、2 min 和3～5 min 開始掃描。

1.3 影像資料分析

所有病例影像資料均由2 名具有10 a 以上泌尿系統(tǒng)腫瘤影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在不知道病理診斷的情況下，采用雙盲法閱片并撰寫報(bào)告，意見不同時(shí)以協(xié)商后達(dá)成一致的結(jié)果為準(zhǔn)。主要分析內(nèi)容：（1）病灶數(shù)目、部位、大小及形態(tài)；（2）CT 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)。

1.4 病理檢查

9 例腫瘤均行手術(shù)完整切除，病理標(biāo)本均行HE 染色及免疫組化檢查，免疫組化所用抗體主要有CKp、CK7、波形蛋白（Vimentin）、CD10、CD117、Hale 膠體鐵、Ki67 核陽(yáng)性細(xì)胞等。

2 結(jié)果

2.1 病灶腫瘤數(shù)目、部位、大小及形態(tài)

9 例患者中，除1 例形態(tài)不規(guī)則外，8 例均呈圓形或類圓形外凸性生長(zhǎng)方式，凸向腎輪廓之外；其中1 例一側(cè)腎臟有2 個(gè)病灶，其余8 例均為單發(fā)病灶；右腎6 例（右腎上極2 例；右腎中部2 例；右腎下極1 例；1 例有2 個(gè)病灶，分別位于右腎中部及下極），左腎3 例（左腎中上部背側(cè)1例，左腎下極2 例）。最小瘤體直徑約2.7 cm，最大者約10.6 cm，平均（6.0±1.9）cm。腫塊呈類圓形7 例，淺分葉1 例，橢圓形1 例。1 例邊界不清，與腎實(shí)質(zhì)及腎周筋膜分界不清晰；8 例邊緣光滑，與鄰近腎實(shí)質(zhì)分界清晰，其中1 例見“劈裂征”。

2.2 CT 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

9 例中，2 例局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)；1 例呈淺分葉，瘤體外緣凸出腎輪廓外，其內(nèi)側(cè)緣凸向腎盂內(nèi)（如圖1所示）；6 例表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形實(shí)性腫塊（如圖2 所示），與周圍腎組織分界清楚，并凸向腎盂內(nèi)及腎皮質(zhì)外。CT 平掃：7 例呈稍高密度（如圖3 所示），CT值為30～50 HU；2 例呈等密度，CT 值為30～40 HU。6例瘤體密度均勻，2 例其內(nèi)可見囊變壞死區(qū)，1 例邊緣有鈣化[如圖1（a）所示]，1 例腫塊中央見纖維瘢痕[如圖2（a）所示]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：皮質(zhì)期7 例病灶呈輕度-中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)，CT 值為61～93 HU，平均（79.1±10.3）HU[正常腎皮質(zhì)CT 值為117～265 HU，平均（171.6±22.8）HU][如圖1（b）所示]；2 例于皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，CT 值為169 HU，與腎皮質(zhì)強(qiáng)化幅度類似[如圖2（b）所示]。髓質(zhì)期4 例病灶強(qiáng)化程度低于皮質(zhì)期[如圖2（c）所示]，CT 值為58～79 HU，平均（63.7±6.6）HU，病灶密度明顯低于腎皮質(zhì)[正常腎皮質(zhì)CT 值為102～219 HU，平均（154±21.5）HU]；5例病灶呈持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化[如（圖1（c）所示]，CT 值為61～117 HU，平均（94.1±17.0）HU，低于皮質(zhì)期病灶強(qiáng)化幅度[正常腎皮質(zhì)CT 值為102～219 HU，平均（154±21.5）HU]。所有病灶排泄期強(qiáng)化程度均低于皮質(zhì)期、髓質(zhì)期[如圖1（d）、圖2（d）、圖3（c）所示]。

圖1 腎嫌色細(xì)胞癌CT 圖像（病例1）

圖2 腎嫌色細(xì)胞癌CT 圖像（病例2）

圖3 腎嫌色細(xì)胞癌CT 圖像（病例3）

2.3 CT 影像特征與大體標(biāo)本對(duì)照

9 例均行腎腫瘤根治術(shù)，腫瘤位置、大小、形態(tài)與術(shù)前CT 所見基本一致。大體標(biāo)本上，所有腫瘤均為實(shí)性或以實(shí)性為主，質(zhì)地較硬，腫塊周圍均可見完整假包膜，呈膨脹性生長(zhǎng)，部分凸出于腎輪廓，周圍血管豐富，9 例中除1 例與腎組織分界不清外，其余8 例均與周圍腎組織界限清晰。手術(shù)標(biāo)本切面光整，7 例標(biāo)本剖面腫瘤呈灰白、灰黃、灰紅或紅褐色，1 例切面呈灰白、灰黃、灰紅花斑樣，1 例呈灰白灰褐色。2 例腫瘤內(nèi)囊性變；3 例伴有壞死、出血；1 例顯示腫瘤已突破腎盂，但未見腫瘤浸潤(rùn)；3 例腫瘤內(nèi)部以實(shí)性成分為主，無(wú)囊變、出血及壞死。

2.4 光鏡下表現(xiàn)

9 例中，4 例腫瘤細(xì)胞呈巢狀、腺泡樣、腺管樣或分葉狀排列，其余5 例呈條索狀、片狀及團(tuán)片狀排列，部分可見灶性鈣化及腺樣結(jié)構(gòu)和厚纖維間隔。腫瘤細(xì)胞體積大，境界清楚，呈圓形或多角形，1 例胞漿嫌色或嗜酸，2 例胞漿嗜酸性，其余胞漿嗜堿性；部分胞漿透明，胞質(zhì)豐富，腫瘤細(xì)胞核不規(guī)則、大小不一，部分間質(zhì)區(qū)域出血、變性，部分核的核仁明顯，偶可見雙核，常見核周空暈（如圖4 所示）。依據(jù)細(xì)胞形態(tài)分為經(jīng)典型和嗜酸型，前者見到明顯的核周空暈，后者胞漿以嗜酸性顆粒狀的腫瘤細(xì)胞為主（如圖4 所示）。其中6 例為經(jīng)典型，2 例為嗜酸型，1 例為混合型。

圖4 腎嫌色細(xì)胞癌病理圖（HE 染色，100×）

2.5 免疫表型

9 例中全部腫瘤CKp、CD117 均呈陽(yáng)性，對(duì)膜上皮抗原（EMA）及角蛋白CK7、CK8、CK18 和CK19亦呈陽(yáng)性，對(duì)波型蛋白Vimentin 染色均呈陰性，對(duì)Hale 膠體鐵染色均呈陽(yáng)性；CD10 表達(dá)不均一（陽(yáng)性/陰性為6/3）；4 例Ki67 核陽(yáng)性率＞5%，1 例≈1%，其余4 例＜2%。

3 討論

3.1 一般臨床情況

RCCC 發(fā)病率僅次于腎透明細(xì)胞癌及乳頭類亞型，占所有腎臟腫瘤的2.4%～4.5%，是腎細(xì)胞癌一種特殊亞型，發(fā)病年齡多見于50～60 歲，無(wú)性別差異[3-4]。RCCC 是一種低度惡性腫瘤，該腫瘤生長(zhǎng)緩慢，是預(yù)后最好的一種腎癌亞型，不易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，TNM 分期多為Ⅰ～Ⅱ期，在臨床Ⅰ期和Ⅱ期患者中出現(xiàn)瘤栓的比例小于5%，患者5 a 生存率約占90%[5]。該病臨床癥狀一般較輕微，部分因瘤體較大壓迫周圍結(jié)構(gòu)或腫瘤缺血而出現(xiàn)腰痛、腰酸等非特異性癥狀而就診，部分因腎集合系統(tǒng)受累而出現(xiàn)血尿。本組中除2 例出現(xiàn)腰痛、1 例出現(xiàn)腰酸、1 例因集合系統(tǒng)受累而出現(xiàn)血尿外，其余5 例均無(wú)明顯臨床癥狀。RCCC 在生物學(xué)行為上為低度惡性腫瘤[6]，早期轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)較少。

3.2 腎嫌色細(xì)胞癌病理學(xué)特性

RCCC 起源于腎集合小管暗細(xì)胞[2]，大體病理上腫瘤通常較大，常為單側(cè)、單個(gè)實(shí)性腫瘤，切面呈白色、棕色、淺褐色或黃色。多數(shù)腫瘤因存在假包膜，境界顯示較為清晰，如假包膜不完整，提示可能已出現(xiàn)周圍侵犯或浸潤(rùn)。光鏡下腫瘤細(xì)胞體積大，胞膜清晰，胞漿豐富、淡染，呈細(xì)網(wǎng)狀；類似于有細(xì)胞壁的植物細(xì)胞，呈腺泡狀排列。根據(jù)HE 染色，分為嗜酸和經(jīng)典2種類型，嗜酸型細(xì)胞可見核周空暈現(xiàn)象，胞漿內(nèi)含有嗜酸顆粒而被HE 染色；經(jīng)典型細(xì)胞即蒼白細(xì)胞，不被HE 染色，其胞漿透明、胞膜明顯、胞質(zhì)呈皂泡樣。9例中，6 例為經(jīng)典型，2 例為嗜酸型，1 例為嗜酸或嗜堿型，腫瘤組織可呈實(shí)性、囊性、管狀、巢狀及蜂窩狀等多種形態(tài)，少數(shù)見乳頭樣的結(jié)構(gòu)，組織間質(zhì)中血管分布較少[7]。Hale 膠體鐵染色：腫瘤細(xì)胞含有酸性的黏液物質(zhì)、胞質(zhì)呈彌漫藍(lán)色是嫌色細(xì)胞癌的顯著特征。光鏡下嗜酸型細(xì)胞和經(jīng)典型細(xì)胞均可見，胞質(zhì)內(nèi)富含膜性小空泡，小空泡的存在是嫌色細(xì)胞癌獨(dú)特的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[7]，亦是區(qū)別于其他腎腫瘤的獨(dú)特之處。

免疫組化：全部腫瘤CKp、CD117 均呈陽(yáng)性，對(duì)EMA 呈局灶性或彌漫性染色陽(yáng)性，對(duì)Hale 膠體鐵染色呈陽(yáng)性[8]。此外，對(duì)角蛋白CK7、CK8、CK18 和CK19 亦呈陽(yáng)性。本組9 例中對(duì)Vimentin 染色均呈陰性[9-10]。對(duì)Hale 膠體鐵染色均呈陽(yáng)性是其特征性表現(xiàn)。以上特點(diǎn)對(duì)該腫瘤與腎嗜酸細(xì)胞腺瘤和其他類型的腎細(xì)胞癌鑒別非常重要。

3.3 RCCC 的CT 表現(xiàn)

RCCC 的CT 特點(diǎn)：（1）腫瘤密度：平掃多呈等或略高密度，少數(shù)為混雜密度，本組病例中7 例CT平掃呈稍高密度，2 例呈等密度，與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似[11]。（2）腫瘤界限：平掃病灶邊界欠清晰，增強(qiáng)后因瘤體大多具有完整或不完整假包膜，瘤體與周圍組織結(jié)構(gòu)分界常清晰[12]。（3）腫瘤生長(zhǎng)方式：本組除1例形態(tài)不規(guī)則外，其余8 例均呈圓形或類圓形外凸性生長(zhǎng)方式，凸向腎輪廓之外，與既往文獻(xiàn)報(bào)道近似[12]；其中1 例見“劈裂征”，分析可能是腫瘤向腎外方向生長(zhǎng)，而腎外凸起部分阻力較腎內(nèi)低，腫瘤相對(duì)生長(zhǎng)快而形成。（4）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：本組9 例中1 例出現(xiàn)鈣化（11%），低于夏加寶等[13]報(bào)道的18.2%和Raman 等[14]報(bào)道的14%，可能與本組病例樣本例數(shù)少有關(guān)；4 例病例中于增強(qiáng)后見不規(guī)則低密度影，考慮為囊變壞死區(qū)，但范圍均較小，說(shuō)明RCCC 生長(zhǎng)緩慢所致；1例中央可見纖維瘢痕形成，有學(xué)者認(rèn)為瘢痕形成是由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢、長(zhǎng)期缺血所致[15]。（5）強(qiáng)化方式：有學(xué)者提出[15]，RCCC 增強(qiáng)后多呈輕中度均勻強(qiáng)化，9例病例中，2 例于皮質(zhì)期呈明顯強(qiáng)化，7 例呈輕中度強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，分析2 例明顯強(qiáng)化原因可能與腫瘤體積大、新生血管豐富、生長(zhǎng)速度快、惡性程度高有關(guān)[10]；所有病灶于排泄期強(qiáng)化程度均低于皮質(zhì)期、髓質(zhì)期，且低于周圍腎實(shí)質(zhì)，這與RCCC 病理上其間質(zhì)血管較少有關(guān)。（6）其他表現(xiàn)：1 例有腎盂受侵，其余8 例均無(wú)腎周浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.4 鑒別診斷

（1）腎嗜酸細(xì)胞腺瘤：多位于皮質(zhì)內(nèi)，體積較RCCC 偏小，有包膜，出血、囊變、壞死及鈣化較RCCC少見，無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周圍組織浸潤(rùn)，但兩者又有許多重疊征象，使兩者之間容易混淆，增強(qiáng)掃描示階段性反轉(zhuǎn)強(qiáng)化具有一定特征，確診需依賴于手術(shù)病理結(jié)果。（2）腎透明細(xì)胞癌：是腎臟最常見的惡性腫瘤，多位于腎的皮質(zhì)，因其生長(zhǎng)速度快、惡性程度高，出血壞死及囊變常見；多為富血供腫瘤，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，高于腎皮質(zhì)強(qiáng)化幅度，造影劑在靜脈期流出較快，呈典型“速升速降”型，可與嫌色細(xì)胞癌相鑒別。（3）乏脂型血管平滑肌脂肪瘤：好發(fā)于成年女性，多為軟組織密度，界限清晰，無(wú)包膜，病灶體積較RCCC 小，壞死、出血、疤痕少見，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度隨血管成分的多少可呈低、中甚至高度強(qiáng)化，強(qiáng)化較RCCC 顯著，病灶內(nèi)粗大畸形血管較多見，走行較規(guī)則、柔軟，可與RCCC 鑒別。

綜上，腎嫌色細(xì)胞癌是一種低度惡性腫瘤，具有獨(dú)特生物學(xué)行為。臨床多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然瘤體較大，但臨床分期多為早期，預(yù)后好，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移晚，CT檢查是發(fā)現(xiàn)病變、判斷預(yù)后的可靠方法，對(duì)術(shù)后隨訪具有重要的臨床價(jià)值，在病理上可與最常見的透明細(xì)胞癌和其他類型腎細(xì)胞癌相鑒別。