袁魁遠(yuǎn)，毛志勇，田麗麗，尹創(chuàng)新，刁春紅

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第983醫(yī)院急診科，天津300142；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第983醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，天津300142；3.聯(lián)勤保障部隊(duì)第983醫(yī)院康復(fù)科，天津300142；4.聯(lián)勤保障部隊(duì)第983醫(yī)院輸血科，天津300142）

0 引言

戰(zhàn)傷救治行動(dòng)中，氣管切開術(shù)留置氣管套管是針對(duì)傷員喉源性呼吸困難、呼吸道阻塞、呼吸機(jī)能失常等導(dǎo)致呼吸困難的救治方法，能夠迅速解決傷員的通氣問題。但傷員通過氣管套管呼吸時(shí)，肺部直接與大氣相通，且傷員此時(shí)無法發(fā)聲進(jìn)行語言交流，還會(huì)影響正常的吞咽功能并易引起進(jìn)食誤吸，誤吸發(fā)生率達(dá)50%～87%。此時(shí)需堵管、拔除氣管套管、封管等操作才可恢復(fù)閉合的上呼吸道系統(tǒng)[1-3]。

說話瓣膜能夠改善患者發(fā)聲和誤吸現(xiàn)象，在吞咽障礙患者康復(fù)治療中作為一種簡(jiǎn)單、有效的治療手段在國外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用并報(bào)道，證實(shí)其能夠有效改善插管患者吞咽功能，并減少誤吸現(xiàn)象的發(fā)生[4-5]。但現(xiàn)有說話瓣膜功能單一，后續(xù)治療操作不便。在戰(zhàn)傷救治行動(dòng)中，為保證行緊急環(huán)甲膜穿刺和氣管插管的氣道阻塞傷員救治及時(shí)，本文設(shè)計(jì)了一種多功能說話瓣膜配合插管使用。該新型多功能說話瓣膜很好地解決了傷員插管后的說話和吞咽功能，傷員傷情加重時(shí)可方便進(jìn)行進(jìn)一步吸痰和連接呼吸機(jī)救治。

1 設(shè)計(jì)

該說話瓣膜由瓣膜主體、單向閥（包括單向閥膜片和單向閥支架）、氣管套管接口、氧氣管路接口、上端蓋、空氣過濾網(wǎng)、吸痰操作口、進(jìn)氣口、呼吸機(jī)接口等組成，如圖1、2 所示。

圖1 多功能說話瓣膜實(shí)物圖

圖2 多功能說話瓣膜尺寸圖（單位：mm）

1.1 瓣膜主體

瓣膜主體由透明聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）材料制成，設(shè)計(jì)為圓桶狀結(jié)構(gòu)，方便使用中觀察內(nèi)部情況。PVC 為醫(yī)用塑料的主要原材料，加工技術(shù)成熟可靠，具有良好的生物相容性。瓣膜主體底部接口可與氣管套管直接插接。

1.2 單向閥

單向閥為單向開閉，傷員吸氣時(shí)瓣膜打開，空氣進(jìn)入傷員呼吸道；呼氣時(shí)瓣膜關(guān)閉，呼出的空氣轉(zhuǎn)而從咽喉部正常呼出。該瓣膜能夠?qū)崿F(xiàn)氣體單向通過。單向閥支架中間部位留有空間，吸痰管可以從瓣膜中間部位順利通過。

1.3 上端蓋及空氣過濾網(wǎng)

上端蓋內(nèi)部安裝有空氣過濾網(wǎng)，該過濾網(wǎng)為粗濾網(wǎng)，可濾除空氣中可能存在的顆粒物。過濾網(wǎng)由無紡布制成，具有多孔性，良好的透氣性，無毒、無異味、無刺激性等優(yōu)點(diǎn)，符合美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）食品級(jí)原料要求，不含其他化學(xué)成分，性能穩(wěn)定。且無紡布材料在90 d 內(nèi)就可以徹底分解，廢棄后對(duì)環(huán)境的污染度僅有塑料袋的10%。

1.4 氧氣管路接口

氧氣管路接口位于單向閥上部側(cè)面，傷員病情加重需要吸氧治療時(shí)，可連接氧氣管路供吸氧使用。說話瓣膜與呼吸機(jī)連接時(shí)，此接口可扣蓋，保持通道密閉。

1.5 吸痰操作口

吸痰操作口位于瓣膜主體上端，為圓形開口，平時(shí)此口有密封防護(hù)蓋密封，傷員呼吸道有痰液需要處理時(shí)，可打開蓋子，插入吸痰管進(jìn)行吸痰操作。

1.6 呼吸機(jī)接口

瓣膜上端蓋為可拆結(jié)構(gòu)，傷員不能自主呼吸需要搶救時(shí)，可拔下上端蓋，快速通過呼吸機(jī)接口插接呼吸機(jī)管路實(shí)施搶救。

2 使用方法

戰(zhàn)傷救治或各種災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中，經(jīng)過檢傷發(fā)現(xiàn)氣道阻塞傷員后，迅速將傷員轉(zhuǎn)移至安全地帶，緊急實(shí)施環(huán)甲膜穿刺，進(jìn)行氣管插管手術(shù)，成功后立即將多功能說話瓣膜套接到氣管套管上，迅速后送傷員。如傷員傷情加重，自主呼吸不能提供機(jī)體所需氧氣，可使用氧氣管路接口與氧氣管路連接進(jìn)行吸氧治療，增大傷員氧氣供應(yīng)量。

戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜，傷員容易發(fā)生氣道灼傷產(chǎn)生分泌物進(jìn)而形成痰液。痰液阻塞氣管引起傷員呼吸困難時(shí)，可以直接打開吸痰操作口，透過單向閥中間部位，將吸痰管插入氣管套管，進(jìn)入氣管進(jìn)行吸痰操作。傷員傷情加重，出現(xiàn)不能自主呼吸情況時(shí)，可去掉上端蓋，直接插接呼吸機(jī)展開救治。

3 應(yīng)用效果

在戰(zhàn)傷救治或發(fā)生自然災(zāi)害進(jìn)行醫(yī)學(xué)救援工作中，救治環(huán)境復(fù)雜，尤其是野外環(huán)境下，對(duì)呼吸道阻塞傷員進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺和氣管插管救治時(shí)，將多功能說話瓣膜套接到氣管套管上，傷員能夠發(fā)聲說話，并改善吞咽功能，減少誤吸現(xiàn)象的發(fā)生；通過空氣過濾網(wǎng)，傷員能呼吸到較潔凈空氣；傷員缺氧情況加重時(shí)，能立即通過說話瓣膜的氧氣管路接口為傷員提供吸氧治療；傷員呼吸道產(chǎn)生痰液時(shí)，可通過吸痰操作口進(jìn)行吸痰；傷員傷情加重不能自主呼吸需要搶救時(shí)，可與呼吸機(jī)直接連接進(jìn)行救治。

4 討論

在戰(zhàn)傷救護(hù)、野外災(zāi)害傷員救治及日常醫(yī)療救治中，氣道阻塞傷員需要進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺（氣管切開術(shù)）留置氣管套管，以解決傷員喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖餃羲鶎?dǎo)致的呼吸困難。氣管切開后會(huì)產(chǎn)生如下問題：（1）呼吸道阻力改變或消失；（2）吞咽時(shí)無法形成聲門下氣壓；（3）有效的咳嗽反射減弱；（4）肌肉敏感性降低；（5）發(fā)音功能喪失；（6）真聲帶關(guān)閉和協(xié)調(diào)減弱等[6]。氣管切開破壞了上呼吸道的完整性，使聲門下氣壓降低[1]，此時(shí)，聲帶閉合能力會(huì)減弱，容易引起誤吸，而且氣管套管的放置使喉部運(yùn)動(dòng)受限減少[7]，同時(shí)伴有感覺減退[8]，從而影響有效吞咽動(dòng)作。

在說話瓣膜出現(xiàn)之前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界針對(duì)氣管切開進(jìn)行氣管插管的病患，為了能使其說話，簡(jiǎn)單的做法是采用軟木塞、棉花棒、膠布等暫時(shí)封堵氣管套管入口，然而封堵時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者慢性缺氧，影響腦、心、肺等重要臟器功能。氣管切開后導(dǎo)致的誤吸和吞咽障礙臨床上并不少見，國內(nèi)對(duì)吞咽障礙的康復(fù)治療也有文獻(xiàn)報(bào)道[9-12]。在氣管套管不能封閉或者拔除的情況下，如何預(yù)防滲漏、誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生率，在國內(nèi)鮮有報(bào)道。

國外已大量使用說話瓣膜，當(dāng)傷員佩戴說話瓣膜后可幫助其重新建立正常的吞咽功能[5-6，13]，但患者需要吸氧、吸痰操作時(shí)，需要摘除瓣膜。本文設(shè)計(jì)的新型多功能說話瓣膜不僅解決了傷員發(fā)聲講話的交流問題，還減少了誤吸現(xiàn)象，改善了吞咽功能。另外，新型多功能說話瓣膜加裝了濾網(wǎng)，可濾除空氣中的雜質(zhì)顆粒，使傷員呼吸到盡量潔凈的空氣；同時(shí)實(shí)現(xiàn)了吸痰、吸氧等功能。

在戰(zhàn)傷救治過程中，接近90%的戰(zhàn)傷死亡發(fā)生在傷員送達(dá)救治機(jī)構(gòu)之前[14]。傷員所受戰(zhàn)傷中，氣道阻塞是造成傷員戰(zhàn)傷死亡的重要原因，美軍阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷死亡數(shù)據(jù)分析表明，氣道阻塞為可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡的第二位原因，排在大出血之后[15]。故環(huán)甲膜穿刺與氣管套管的使用尤顯重要。新型多功能說話瓣膜配合氣管套管使用有望改善傷員通氣狀況，在保證呼吸及發(fā)聲的同時(shí)，為傷員提供清潔空氣，在不摘除說話瓣膜的情況下，能根據(jù)傷員病情需要，提供吸氧、吸痰治療，大大提高了戰(zhàn)傷救治時(shí)傷員的救治效果，改善了救治工作的便利性。