孫 富

山西省侯馬市人民醫(yī)院骨科 043001

股骨粗隆間是指股骨基底至小粗隆下緣之間的節(jié)段，其作為股骨頸、干的過(guò)渡部位，承受巨大的髖關(guān)節(jié)剪切應(yīng)力；老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥，為股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群，輕微外力下即可發(fā)生，多為摔倒時(shí)股骨大轉(zhuǎn)子遭受直接撞擊或扭轉(zhuǎn)暴力所致，發(fā)生率占髖部骨折的40%～55%，占全身骨折的3%左右[1]。保守治療除長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的諸多并發(fā)癥外，還極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻及患肢短縮、外旋畸形，目前臨床上已不主張使用，手術(shù)治療主要包括外固定支架、髓外固定、髓內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換4種類(lèi)型。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)作為一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，集加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用為一體，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢靠的特點(diǎn)，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用，本文以髓外固定的代表動(dòng)力髖螺釘(DHS)為對(duì)照，進(jìn)一步探討了PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年1月—2017年6月收治的老年股骨粗隆間骨折患者105例，均經(jīng)臨床癥狀、體征及X線或CT等影像學(xué)檢查確診；其中男38例，女67例，年齡62～84歲，平均年齡(72.42±6.23)歲；致傷原因：跌倒71例，交通傷23例，高處墜落11例；均為閉合性骨折，AO分型：A1型32例、A2型59例、A3型14例；住院時(shí)間1.5h～1d，平均住院時(shí)間(6.48±2.09)h；合并高血壓43例、糖尿病17例、冠心病23例、慢性呼吸系統(tǒng)疾病28例。以計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者分配進(jìn)入PFNA組(53例)、DHS組(52例)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，有明確的創(chuàng)傷史，手術(shù)及隨訪資料完整；(2)受傷前患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)可導(dǎo)致行走障礙的疾?。?3)未合并其他部位骨折，入院前傷髖未經(jīng)處理；(4)血生化及凝血功能無(wú)明顯異常，無(wú)重要器官?lài)?yán)重功能障礙，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折為病理性原因所致；(2)雙側(cè)股骨粗隆間骨折；(3)有精神疾患或意識(shí)障礙，無(wú)法配合術(shù)后功能鍛煉及評(píng)價(jià)。

1.3 方法 患者入院后均完善相關(guān)檢查，對(duì)合并的內(nèi)科疾病給予積極處理，使患者身體條件能夠滿足手術(shù)基本要求；術(shù)前行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，以初步復(fù)位骨折，糾正短縮及外旋畸形，減輕患者疼痛，利于術(shù)中操作。

1.3.1 PFNA組：依據(jù)患者情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者于牽引手術(shù)臺(tái)上平臥，C臂機(jī)下對(duì)患肢進(jìn)行持續(xù)內(nèi)收內(nèi)旋牽引至復(fù)位滿意，從股骨大粗隆頂點(diǎn)上約3cm處向近端做6cm長(zhǎng)切口，逐層切開(kāi)暴露大粗隆尖，以其外側(cè)緣作為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針；C臂機(jī)正側(cè)位透視導(dǎo)針位于髓腔中央后逐級(jí)擴(kuò)髓，透視下徒手以瞄準(zhǔn)器將主釘插入髓腔，通過(guò)瞄準(zhǔn)器將前傾角調(diào)整至10°～15°，深度為透視下可見(jiàn)側(cè)方螺旋刀片孔位于股骨頸中下部；大腿外側(cè)做小切口，經(jīng)側(cè)方瞄準(zhǔn)器將螺旋刀片定位導(dǎo)針鉆入至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下0.5～1cm，透視無(wú)誤后沿導(dǎo)針將解鎖狀態(tài)的螺旋刀片打入，再次透視股骨頸正側(cè)位像確認(rèn)位置良好，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器對(duì)骨折斷端加壓并使螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)；在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下安裝靜力交鎖釘，活動(dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)檢查固定牢固，安裝主釘尾帽，沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口并加壓包扎。

1.3.2 DHS組：麻醉及牽引復(fù)位方式與PFNA組相同，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口10～12cm，切開(kāi)、剝離股外側(cè)肌使大粗隆及股骨外側(cè)暴露，以股骨外側(cè)正中大粗隆下2～3cm處為進(jìn)針點(diǎn)，C臂機(jī)透視下使用135°定位器定位以頸干角130°、前傾角10°旋入導(dǎo)針，針尖距股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨0.5～1cm，正位像位于股骨頭中下1/3處、側(cè)位像居股骨頭正中，即為導(dǎo)針位置滿意；擴(kuò)孔、攻絲，將合適長(zhǎng)度的頭頸滑動(dòng)螺釘擰入，拔除導(dǎo)針，安裝套筒鋼板使之與股骨面貼合，于鋼板遠(yuǎn)端鉆孔、測(cè)深，擰入長(zhǎng)度合適的皮質(zhì)骨螺釘固定；C臂機(jī)檢查骨折復(fù)位和固定滿意，依次將釘尾帽置入，沖洗傷口，留置引流后逐層關(guān)閉切口并加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；術(shù)后隨訪1年，以X線下可見(jiàn)骨痂形成且內(nèi)側(cè)骨折線模糊為標(biāo)準(zhǔn)記錄負(fù)重時(shí)間，以X線下可見(jiàn)骨折線模糊或消失且有連續(xù)性骨痂通過(guò)為標(biāo)準(zhǔn)記錄骨折愈合時(shí)間；采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能[2]，總分100分，包括疼痛、功能、畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)維度，分配比例為44分∶47分∶4分∶5分，髖關(guān)節(jié)功能與得分呈正比；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 與DHS組比較，PFNA組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間更短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 PFNA組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于DHS組(P<0.01)，術(shù)后1年時(shí)兩組評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較分)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%，明顯低于DHS組的21.15%(χ2=5.453，P=0.020<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)基礎(chǔ)上改良而來(lái)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其以螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了后者2枚拉力螺釘固定，依靠1個(gè)部件即實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定支撐及抗旋轉(zhuǎn)2種功能，且刀片寬大、敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)實(shí)現(xiàn)對(duì)松質(zhì)骨的有效填壓，防止骨量丟失、增強(qiáng)周?chē)敲芏鹊耐瑫r(shí)獲得更好的錨合固位；6°外翻的主釘頂端弧度設(shè)計(jì)，與股骨近端解剖更匹配，減少插入時(shí)劈裂骨折及對(duì)髓腔血運(yùn)的破壞；遠(yuǎn)端一個(gè)鎖孔即可完成動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定，且尖端較長(zhǎng)加凹槽設(shè)計(jì)，使由于局部應(yīng)力集中導(dǎo)致的斷釘及再骨折概率大幅降低；同時(shí)較粗的內(nèi)徑避免了髓內(nèi)擺動(dòng)的情況發(fā)生，穩(wěn)定性良好[3]。PFNA的上述特點(diǎn)使髓內(nèi)固定相對(duì)微創(chuàng)，更符合生物力學(xué)，固定牢固，有利于早期功能鍛煉和負(fù)重的優(yōu)勢(shì)得到進(jìn)一步凸顯。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

本文結(jié)果顯示，與DHS組比較，PFNA組在手術(shù)創(chuàng)傷、骨折愈合、并發(fā)癥以及近期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果方面均具有更好的效果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，其可能的原因如下：(1)DHS術(shù)中廣泛暴露，切口大，為有效固定須大面積剝離軟組織和骨膜，可對(duì)骨折周?chē)?、神?jīng)造成繼發(fā)性損傷，影響血運(yùn)；同時(shí)鋼板與骨面貼附緊密，易在壓迫下導(dǎo)致骨膜缺血和骨質(zhì)疏松的發(fā)生；不僅延長(zhǎng)了患者術(shù)后鍛煉及負(fù)重時(shí)間，髖關(guān)節(jié)軟組織粘連阻礙功能恢復(fù)，還使得骨折延遲愈合乃至不愈合的發(fā)生概率增大。(2)DHS鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)上固定，力臂長(zhǎng)、彎矩大，對(duì)于壓應(yīng)力需與股骨共同承擔(dān)，且不能對(duì)抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；不穩(wěn)定骨折時(shí)股骨后內(nèi)側(cè)壁缺損或塌陷，無(wú)法通過(guò)后內(nèi)側(cè)的股骨距傳導(dǎo)壓應(yīng)力，使其在內(nèi)固定物上集中，易致螺釘松動(dòng)、彎曲，切割股骨頭乃至鋼板斷裂發(fā)生。(3)DHS固定主要通過(guò)股骨距傳導(dǎo)肢體載荷，于骨折線外上段產(chǎn)生張應(yīng)力，加之股骨頭頸1枚加壓螺釘不能使其旋轉(zhuǎn)得到完全控制，在軸向滑動(dòng)機(jī)制的作用下，易發(fā)生髖內(nèi)翻和下肢長(zhǎng)度丟失[4]。另外，DHS術(shù)中對(duì)操作及定位的精密度要求較高，螺釘長(zhǎng)短、位置以及內(nèi)固定強(qiáng)度都可對(duì)術(shù)后髖內(nèi)翻造成影響

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且近期療效更好，是老年股骨粗隆間骨折患者一種理想的手術(shù)治療方式。