楊繼剛

河南省鶴壁市人民醫(yī)院 458030

腦出血好發(fā)于老年人群，老年腦出血是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重腦血管疾病，并且3/5以上的腦出血部位都為基底節(jié)區(qū)。腦出血的發(fā)生多是由于各種因素引起的血壓驟升，造成顱內(nèi)動(dòng)脈破裂而形成血腫，血腫的形成會(huì)使腦組織水腫加劇，進(jìn)而引發(fā)不可逆性的腦功能損傷[1]。本病的臨床發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，早期清除顱內(nèi)血腫，恢復(fù)受損神經(jīng)功能是挽救患者生命，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。一直以來(lái)，腦出血的臨床治療難度都較大，單純藥物治療以控制出血、降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)血腫吸收為主，具有周期長(zhǎng)，療效差的缺陷[2]。近期有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，相比單純藥物治療，微創(chuàng)置管吸引術(shù)對(duì)腦出血的治療效果更好。我科對(duì)老年腦出血患者聯(lián)合運(yùn)用了微創(chuàng)手術(shù)與置管吸引術(shù)，現(xiàn)將其應(yīng)用成效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科在2017年6月—2018年6月收治的84例老年腦出血患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的急性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT檢查確診；無(wú)其他心腦血管疾??；首次發(fā)??；無(wú)溶栓治療史；無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙者；精神病患者；腦腫瘤誘發(fā)腦出血者；存在嚴(yán)重肝腎疾病者；凝血障礙者；近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者；長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝、抗生素、激素等藥物者。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組(每組42例)：觀察組男24例，女18例，年齡60～75(69.0±3.6)歲，平均腦出血量(31.78±3.31)ml；對(duì)照組男22例，女20例，年齡61～74(68.7±3.8)歲，平均腦出血量(32.01±3.70)ml。兩組患者的性別構(gòu)成比、平均年齡和平均腦出血量接近(P>0.05)，可作比較。

1.2 方法 對(duì)照組：實(shí)施藥物治療，包括應(yīng)用脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、降壓藥、降糖藥、抗生素等藥物。觀察組：在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，行腦出血微創(chuàng)手術(shù)與置管吸引術(shù)。手術(shù)采用局部麻醉方式，根據(jù)影像學(xué)提示，選擇腦出血發(fā)生的最大層面的中心點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。以穿刺點(diǎn)為中心，在頭皮上做一直切口(切口長(zhǎng)3～5cm)，依次切開(kāi)各層，再對(duì)顱骨鉆孔，切開(kāi)硬腦膜。采用經(jīng)顳部入路，操作時(shí)小心避開(kāi)側(cè)裂血管區(qū)，切開(kāi)后，將引流管穿過(guò)鉆孔達(dá)到腦出血部位，然后對(duì)出血部位進(jìn)行抽吸(10～15ml)，抽吸完成后對(duì)局部頭皮進(jìn)行縫合，并將引流管固定妥善，使用閉式引流裝置持續(xù)引流。引流過(guò)程中如遇引流不暢，可向引流管注入3～5ml尿激酶劑，關(guān)閉引流管2h以溶解凝血塊，恢復(fù)管路暢通。置管引流3～5d后進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，血腫引流完全則拔除引流管，術(shù)后持續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、并發(fā)癥預(yù)防等常規(guī)治療、護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) (1)治療前及治療3個(gè)月后，分別采集患者的空腹靜脈血，使用離心機(jī)離心10min(轉(zhuǎn)速3 000r/min)，保留血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6(白介素-6)、hs-CRP(超敏C反應(yīng)蛋白)、TNF-α(腫瘤壞死因子-α)水平，IL-6、hs-CRP、TNF-α試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司生產(chǎn)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒上的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2)治療前及治療3個(gè)月后，分別運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定的卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能。根據(jù)治療前后的NIHSS評(píng)分變化進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：NIHSS評(píng)分減少90%以上，病殘0級(jí)為顯效；NIHSS評(píng)分減少41%～90%，病殘1～2級(jí)為有效；NIHSS評(píng)分降幅≤40%，病殘3級(jí)或以上為無(wú)效。(3)治療3個(gè)月后，運(yùn)用簡(jiǎn)明健康生活質(zhì)量問(wèn)卷(SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量，量表由生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、精神健康、情感職能、活力幾個(gè)維度組成。量表總評(píng)分0～100分，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平 兩組患者治療前的各項(xiàng)炎性因子水平接近(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明顯降低(P<0.05)，觀察組治療后的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平變化

2.2 臨床療效 觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組的療效對(duì)比(n)

注：兩組總有效率比較，χ2=5.570，P<0.05。

2.3 生活質(zhì)量 觀察組各維度的生活質(zhì)量評(píng)分(生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、活力)都顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

早期腦出血是一種致死率較高的腦血管疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示有1/2左右的患者都可能在腦出血發(fā)病后的幾天內(nèi)死亡，而經(jīng)過(guò)積極治療后幸存下來(lái)的患者，也多存在著程度不一的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙、語(yǔ)言障礙等后遺癥[4]。腦出血后遺癥的存在會(huì)對(duì)患者日后的生活造成諸多不便，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，所以一直以來(lái)，如何提高腦出血后患者的生活質(zhì)量都是臨床工作者面臨的一大難題。

表3 兩組患者各維度生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

腦出血的發(fā)生會(huì)引起局部腦組織損傷會(huì)引發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，造成炎性因子水平升高。既往臨床認(rèn)為對(duì)于出血量不超過(guò)40ml的腦出血患者，通過(guò)藥物保守治療可獲得較好的效果，但是近期有研究發(fā)現(xiàn)單純藥物保守治療雖有一定療效，但存在著副作用大、后遺癥多、神經(jīng)功能改善不明顯的問(wèn)題[5]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出[6]，甘露醇雖能預(yù)防腦疝形成，挽救患者生命，但是治療期間容易引起刺痛、局部紅腫等不良反應(yīng)。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床各領(lǐng)域的應(yīng)用都越來(lái)越廣泛。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，相比開(kāi)顱手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血不僅療效確切，并且在手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、切口大小方面的優(yōu)勢(shì)都更為明顯。目前，多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，積極有效地清除顱內(nèi)血腫是治療腦出血的最佳手段，這是因?yàn)槟X出血發(fā)生后，血液中的血紅蛋白等血液成分分解物會(huì)進(jìn)入腦組織中產(chǎn)生炎性反應(yīng)，而炎性介質(zhì)的產(chǎn)生會(huì)對(duì)出血部位的腦組織產(chǎn)生損害，所以及時(shí)、徹底地清除腦內(nèi)血腫，對(duì)于清除炎癥因子，減輕炎性反應(yīng)，加快患者康復(fù)進(jìn)程具有重大意義。TNF-α、IL-6是臨床最具代表性的兩種炎性因子，其在炎性反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮著核心作用。多數(shù)炎性細(xì)胞都能產(chǎn)生TNF-α，TNF-α參與多種重要生物反應(yīng)，發(fā)揮著免疫調(diào)節(jié)與免疫介導(dǎo)作用。hs-CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要由IL-6產(chǎn)生，其水平可因組織缺氧、組織損傷而急劇升高，從而腦損傷加重，甚至還可能導(dǎo)致腦組織壞死，造成不可逆的腦功能損傷[8]，所以有效清除顱內(nèi)血腫與組織內(nèi)炎性因子是改善腦出血患者預(yù)后的關(guān)鍵。本次研究中，兩組患者經(jīng)藥物或手術(shù)治療后，TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明顯降低，但是實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)的觀察組各項(xiàng)炎癥因子水平的降幅更明顯。這說(shuō)明藥物保守治療與微創(chuàng)手術(shù)均能減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，但是相比藥物保守治療，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)更能有效清除炎性因子，其對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的抑制作用更為明顯。這是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)能夠及時(shí)、徹底地清除顱內(nèi)血腫，從而減輕炎癥反應(yīng)，降低炎性因子水平[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療總有效率及各維度生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道[10]結(jié)論相符，說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)對(duì)于老年腦出血患者神經(jīng)功能的改善效果明顯，臨床療效顯著，其能有效提升患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，老年腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)有確切療效，手術(shù)能明顯降低炎性因子水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，值得推廣。