龍婷 杜磊 趙秋雅 邢怡橋

作者單位：430060 湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是一種慢性、進(jìn)行性、潛在危害視力的視網(wǎng)膜微血管病變，與持續(xù)高血糖等相關(guān)。預(yù)計(jì)到2030年，全世界將有大約3.6億人罹患糖尿病[1]，我國(guó)目前糖尿病患病率約為9.7%[2]。早期稱為背景期或非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)，隨著新生血管生成和纖維組織增生到達(dá)晚期，稱為增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)。NPDR眼底可見微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、黃斑水腫、視網(wǎng)膜微血管異常等。眼底檢查可以直接觀察到視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)和相關(guān)病理改變[3]。

目前，DR 的診斷主要依靠直接、間接眼底鏡，眼底彩色照相，熒光眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)等檢查方法。近年來，超廣角眼底彩色照相技術(shù)作為一項(xiàng)新興的非侵入性檢查技術(shù)，在免散瞳情況下，成像范圍約200°，可發(fā)現(xiàn)既往不能發(fā)現(xiàn)的周邊部視網(wǎng)膜病變，已廣泛用于DR的篩查與診斷。自發(fā)熒光可以反映脂褐質(zhì)的含量與分布情況，評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelial，RPE)細(xì)胞的代謝狀態(tài)，提供更多的視網(wǎng)膜病變信息。本研究對(duì)40例(80眼)NPDR患者超廣角彩色眼底照相和眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)圖像特征進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析研究。收集2017年1月至 2018年3月就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科并確診為NPDR的患者40例80眼，其中男23例(46眼)、女17例(34眼)，年齡 38～80歲，平均53.2歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼部外傷史、眼部手術(shù)史，葡萄膜炎、青光眼等眼部疾病；(2)屈光間質(zhì)混濁，影響眼底觀察；(3)伴有全身其他重大疾病，尤其是有眼部并發(fā)癥的相關(guān)疾?。?4)僅獲得超廣角眼底彩色圖像或者FAF圖像者。該研究已獲得武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法本研究選擇的NPDR患者，從超廣角眼底彩色照相和FAF上均呈現(xiàn)多樣化的眼底改變，同一眼底也存在多種病變。本研究分別記錄了超廣角眼底彩色照相和FAF的各種NPDR眼底典型特征的陽(yáng)性例數(shù)，并對(duì)比兩種檢查的陽(yáng)性率。所有患者均接受了視力、裂隙燈、前置鏡、超廣角眼底彩色照相及FFA檢查。檢查前先用前置鏡大致判斷患者的眼底情況。應(yīng)用歐堡全景200激光掃描檢眼鏡(Optos SLO)，不必散大瞳孔，單次掃描獲得200°范圍內(nèi)的眼底彩色照相和FAF圖像。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究利用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩種檢查模式下的陽(yáng)性率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果在超廣角眼底彩色照相中，微血管瘤、出血斑、滲出以及新鮮、陳舊性視網(wǎng)膜光凝斑的陽(yáng)性眼數(shù)分別為37眼、59眼、59眼、28眼與32眼。而在FAF圖像中，微血管瘤、出血斑、滲出以及新鮮、陳舊性視網(wǎng)膜光凝斑的陽(yáng)性眼數(shù)分別為39眼、60眼、47眼、28眼與24眼。在視網(wǎng)膜陳舊性光凝斑的顯影中，眼底彩色照相效果更佳(P=0.047)，而對(duì)于滲出這一眼底表現(xiàn)，則是眼底彩色照相更有優(yōu)勢(shì)(P=0.044)。盡管極其微小的血管瘤以及點(diǎn)片狀視網(wǎng)膜出血的顯影在FAF上有增強(qiáng)，有助于細(xì)微病變的診斷，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2典型特征的眼底圖像展示本研究中具有典型特征的眼底圖像見圖1和圖2。

圖1 NPDR患者超廣角眼底彩色照相圖像。圖2 NPDR患者FAF圖像。圖1A、圖2A粉色箭頭指示眼底微血管瘤；圖1B、圖2B粉色箭頭示眼底微血管瘤，深藍(lán)色箭頭指示陳舊性光凝斑；圖1C、圖2C紅色箭頭指示眼底周邊部出血斑；圖1D、圖2D紅色箭頭指示眼底周邊部出血斑，黃色箭頭指示后極部多處黃色硬性滲出；圖1E、圖2E淺藍(lán)色箭頭指示新鮮光凝斑，深藍(lán)色箭頭指示陳舊性光凝斑

微血管瘤是視網(wǎng)膜末端毛細(xì)血管的局部擴(kuò)張，眼底彩色照相上表現(xiàn)為類圓形的紅色或暗紅色斑點(diǎn)，邊緣清晰(圖1A、1B粉色箭頭)。FAF上可見大小不一的點(diǎn)狀弱熒光，位于血管上，對(duì)于極其微小的血管瘤，F(xiàn)AF有助于診斷(圖2A、2B粉色箭頭)。

出血斑眼底彩色照相示淺層出血為火焰狀，深層出血呈暗紅色、卵圓形、斑片狀(圖1C、1D紅色箭頭)。FAF上因出血遮蔽視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜熒光，表現(xiàn)為自發(fā)熒光減弱區(qū)，與眼底彩色照相對(duì)比，可以增強(qiáng)視網(wǎng)膜出血，尤其是點(diǎn)片狀出血的顯影(圖2C、2D紅色箭頭)。

滲出由蛋白或液體自血管中滲出，進(jìn)入周圍組織。眼底彩色照相上硬性滲出呈黃白色，界限清，由色澤的點(diǎn)狀融合成片狀，呈環(huán)形、扇形、星芒形或不規(guī)則分布(圖1D黃色箭頭)；棉絮斑呈白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清。FAF上表現(xiàn)為熒光強(qiáng)度稍增強(qiáng)的區(qū)域(圖2D黃色箭頭)，但對(duì)比度不如眼底彩色照相好。

視網(wǎng)膜光凝斑眼底彩色照相可見新鮮光凝斑中心為灰白色，周圍繞一淺灰色暈(圖1E淺藍(lán)色箭頭)。陳舊性光凝斑顏色加深、光斑變小(圖1B、1E深藍(lán)色箭頭)。FAF檢查示新鮮光凝斑中間圓點(diǎn)狀強(qiáng)自發(fā)熒光，周圍繞以弱自發(fā)熒光(圖2E淺藍(lán)色箭頭)。陳舊的光凝斑為模糊不清的弱自發(fā)熒光，與斑片狀出血類似，易混淆，不如眼底彩色照相顯影清晰(圖2B、2E深藍(lán)色箭頭)。

3 討論

目前DR的臨床診斷主要依賴眼底彩色照相和FFA，雖然診斷的特異度及靈敏性均較高，但觀察范圍有限并需散瞳，且FFA為侵入性檢查，高血壓、熒光素鈉過敏的患者均不能行該項(xiàng)檢查。2000年歐堡公司推出了超廣角眼底彩色照相，能在免散瞳和不接觸眼睛的情況下就觀察到82%的眼底視野，診斷DR的靈敏度和特異度高達(dá)76%[4]，克服了傳統(tǒng)眼底彩色照相存在周邊視野盲區(qū)的缺陷。FAF主要來源于眼底R(shí)PE細(xì)胞代謝產(chǎn)物脂褐質(zhì)，脂褐質(zhì)的組成成分為A2E(N-亞視黃基-N-視黃基-乙醇胺)，F(xiàn)AF基于熒光團(tuán)被特定波長(zhǎng)的光激發(fā)，并反過來發(fā)射特征光譜，可間接反映活體RPE細(xì)胞及感光細(xì)胞代謝狀態(tài)[5]。現(xiàn)已可用于年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜腫瘤、炎性疾病、遺傳性疾病、視網(wǎng)膜脫離等疾病的診斷與隨訪[6]。但還鮮有報(bào)道將FAF應(yīng)用于DR的診斷中。

正常的眼底彩色照相可以清晰地顯示視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈、視盤、黃斑中心凹的結(jié)構(gòu)。正常FAF上視盤缺乏RPE組織，無自發(fā)熒光；視網(wǎng)膜血管中的血紅蛋白吸收自發(fā)熒光，熒光減弱；黃斑區(qū)的葉黃素吸收自發(fā)熒光，從中心凹向外層熒光逐漸增強(qiáng)；黃斑以外視網(wǎng)膜熒光均勻分布。

本研究比較了40例(80眼)NPDR患者的超廣角眼底彩色照相和FAF，發(fā)現(xiàn)兩者的圖像質(zhì)量基本一致，均能反映周邊部視網(wǎng)膜的情況。眼底彩色照相的結(jié)果是通過綠色或紅色單色光照片和二者的混合偽彩色照片形式呈現(xiàn)，更接近于前置鏡下看到的眼底圖像。FAF主要通過熒光強(qiáng)弱來判斷病變的位置及性質(zhì)。在各種典型的眼底病變中，微血管瘤、出血斑這兩種眼底改變?cè)谘鄣撞噬障嗌想m然都有特異性的表現(xiàn)，但是極其微小的血管瘤以及點(diǎn)片狀視網(wǎng)膜出血的顯影在FAF上有增強(qiáng)，有助于細(xì)微病變的診斷，盡管兩種檢查對(duì)比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。滲出在FAF上的顯影并不明顯，分辨率也不夠，兩種檢查的陽(yáng)性率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)；黃斑水腫則在OCT中可以更為敏感和準(zhǔn)確地檢出，在以上兩種檢查中的敏感性相對(duì)較差。視網(wǎng)膜新鮮性光凝斑在兩種模式檢查上均顯影清晰，陳舊性光凝斑在FAF上易與出血混淆，必須謹(jǐn)慎診斷，眼底彩色照相和FAF對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)，主要是由于陳舊性光凝斑顯影的分辨率不夠，且因部分與出血難以鑒別，未能正確診斷。盡管FAF異常與偽彩色圖像上可見的視網(wǎng)膜改變相關(guān)性很好，但在某些情況下存在著細(xì)微差異，表明FAF可給我們提供更多信息[7]。

在DR中，脂褐素由不同脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的過氧化產(chǎn)物組成，因此脂褐素被認(rèn)為是視網(wǎng)膜中氧化過程的標(biāo)志[8]。有研究表明，小鼠的脂褐素的積累在小膠質(zhì)細(xì)胞中可能比在RPE中更大[9]。目前，DR的病理生理過程通過激活小膠質(zhì)細(xì)胞，允許氧化副產(chǎn)物的激活和形成，從而形成可通過FAF檢測(cè)到的脂褐素顆粒[8-9]。目前，F(xiàn)AF在DR患者診斷中有效性還未有大樣本的臨床研究。然而，基于動(dòng)物研究和小型臨床研究，F(xiàn)AF顯示出巨大的潛力，并有望成為診斷DR患者的重要影像技術(shù)[10]。

盡管超廣角系統(tǒng)的多模式檢查有諸多優(yōu)勢(shì)，但眼底成像范圍的擴(kuò)大可能會(huì)犧牲一部分圖像分辨率，且目前該技術(shù)尚存在上下方周邊部視網(wǎng)膜圖像部分損失，患者睫毛、屈光間質(zhì)病變均容易形成偽影。眼底彩色圖像為偽彩色，有后極部圖像分辨率較低、需要受檢者的配合度較好等缺點(diǎn)。盡管在眼底成像時(shí)出現(xiàn)的偽影會(huì)部分干擾對(duì)檢查結(jié)果的判斷，但是并不影響在眼底周邊部病變檢查方面所表現(xiàn)出的明顯優(yōu)勢(shì)[11]。目前臨床醫(yī)師并未充分利用這項(xiàng)新技術(shù)獲得更加豐富的眼底信息，尤其是超廣角FAF，提高其應(yīng)用水平更亟待思考和探索。

由于是回顧性分析，本研究尚存一些不足。如成像方式和其他臨床數(shù)據(jù)不一定以標(biāo)準(zhǔn)化方式獲得(如并非每例患者都具有彩色照相和FAF圖像)等。因此，為了進(jìn)行對(duì)比分析，必須排除許多病例來使數(shù)據(jù)集均勻化，從而引入潛在的選擇偏倚以及病例數(shù)的極大削減，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善。