楊曉艷 李麗華 陳曉琴 劉春燕 陳松

作者單位：300020 天津市，天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院、天津市眼科醫(yī)院，天津市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

近年來(lái)，青少年近視已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)對(duì)中小學(xué)生近視現(xiàn)況及近視影響因素的研究結(jié)果表明[1-2]，近視與年齡、父母近視家族史、視近距離、視近持續(xù)時(shí)間、讀寫(xiě)姿勢(shì)、教室內(nèi)光線(xiàn)強(qiáng)度、飲食因素和睡眠時(shí)間等密切相關(guān)。既往研究也提示[3-4]，眾多屈光要素也在影響著屈光狀態(tài)，如屈光狀態(tài)與眼軸長(zhǎng)度 (axial length，AL)、角膜平坦曲率(flattest keratometry，F(xiàn)K)等均存在關(guān)聯(lián)。因此，眼球光學(xué)生物測(cè)量成為屈光檢查時(shí)必不可少的一項(xiàng)。目前有不少非接觸眼球光學(xué)生物測(cè)量?jī)x，如IOL-Master、AL-scan、Lenstar-900等，但由于是進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格昂貴，一些小的醫(yī)院或私人診所難以購(gòu)置。SW-9000光學(xué)生物測(cè)量?jī)x作為目前唯一的國(guó)內(nèi)光學(xué)生物測(cè)量?jī)x，可同時(shí)測(cè)量8個(gè)參數(shù)，而且價(jià)格便宜。但是，目前尚未見(jiàn)關(guān)于SW-9000新型光學(xué)測(cè)量?jī)x生物測(cè)量準(zhǔn)確性的相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)比SW-9000和IOL-Master 2種儀器測(cè)量青少年眼球生物學(xué)參數(shù)結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性，為SW-9000的臨床應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年10-12月在天津市眼科醫(yī)院視光中心進(jìn)行屈光檢查的患者101例，其中男57例、女44例；年齡8～18(11.63±2.05)歲。所有受試者行生物學(xué)檢查前均接受裂隙燈顯微鏡和眼底鏡檢查，排除角膜炎、白內(nèi)障、青光眼、眼底病等眼病，無(wú)角膜手術(shù)及外傷史，近3個(gè)月內(nèi)未配戴角膜塑形鏡或硬性透氧性角膜接觸鏡。

1.2方法所有患者均由同一位接受過(guò)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)用SW-9000(天津市索維電子技術(shù)有限公司)和IOL-Master(德國(guó)，carl Zeiss公司)進(jìn)行測(cè)量。SW-9000測(cè)量時(shí)囑患者注視儀器上紅色注視燈，路徑和視軸保持重合，機(jī)器自動(dòng)測(cè)量5次，結(jié)果取平均值統(tǒng)計(jì)，儀器內(nèi)部算法根據(jù)A-Scan的波形自動(dòng)進(jìn)行識(shí)別，丟棄因信噪比等問(wèn)題無(wú)法識(shí)別的數(shù)據(jù)。IOL-Master測(cè)量時(shí)囑患者注視儀器上紅色注視燈，路徑和視軸保持重合，眼軸連續(xù)測(cè)量5次，角膜曲率和角膜直徑連續(xù)測(cè)量3次，結(jié)果取平均值，均選擇信噪比>2的測(cè)量結(jié)果。所有測(cè)量均在自然瞳孔下進(jìn)行。對(duì)比兩種方法測(cè)量AL、FK、角膜陡峭曲率(steepest keratometry，SK)、角膜水平直徑(白到白距離；white to white，WTW)的一致性和相關(guān)性。所有分析均采用單眼數(shù)據(jù)進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)分析2種儀器測(cè)量結(jié)果的可靠性。2種儀器測(cè)量結(jié)果的一致性檢驗(yàn)采用Bland-Altman一致性區(qū)間分析[5-6]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩種方法測(cè)量眼球各項(xiàng)生物學(xué)參數(shù)結(jié)果及一致性分析SW-9000測(cè)量的AL、FK、SK、WTW分別為(25.41±1.19)mm、(42.39±1.64)D、(43.93±1.83)D、(12.28±0.77)mm；IOL-Master測(cè)量的以上指標(biāo)依次為(25.32±1.23)mm、(42.48±1.51)D、(44.15±1.70)D、(12.16±0.39)mm。SW-9000和IOL-Master測(cè)量的AL、FK、SK、WTW平均差值分別為0.09 mm、-0.08 D、-0.22 D、0.12 mm。對(duì)SW-9000和IOL-Master測(cè)量AL、FK、SK和WTW的結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)分析，結(jié)果顯示，兩種儀器測(cè)量同一個(gè)體的AL、FK和SK均有較高的一致性(ICC=0.997、0.987、0.983，均為P=0.000)，WTW的測(cè)量結(jié)果一致性較低(ICC=0.179，P=0.279)，而不同個(gè)體間的WTW變化不大。

2.2兩種方法測(cè)量結(jié)果的Bland-Altman分析2種儀器對(duì) AL、FK和SK值測(cè)量的95%可信區(qū)間寬度分別為0.56 mm、1.38 D和1.81 D，均相對(duì)較窄，其中一致性最好的是AL測(cè)量。而WTW測(cè)量的95%可信區(qū)間范圍為3.28 mm，較寬(圖1)。

圖1 2種儀器測(cè)量眼生物學(xué)參數(shù)結(jié)果的Bland-Altman分析圖。A：AL；B：FK；C：SK；D：WTW(實(shí)線(xiàn)表示差值的均值，虛線(xiàn)表示95%的一致性界限)

3 討論

隨著近視發(fā)病率的增加和發(fā)病年齡的提前，眼科醫(yī)師及家長(zhǎng)對(duì)兒童近視的關(guān)注度越來(lái)越高，目前的驗(yàn)光不僅僅停留在觀(guān)察屈光度數(shù)，更加關(guān)注AL。因?yàn)橐恍﹥和m然目前近視度數(shù)不高，但是有較長(zhǎng)的眼軸，那么仍然可能出現(xiàn)高度近視眼底病變，如變性、裂孔或視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。因此，AL的測(cè)量成為驗(yàn)光前的一項(xiàng)必查項(xiàng)目。同時(shí)AL的變化也成為觀(guān)察近視度數(shù)增加的一項(xiàng)指標(biāo)。有研究表明，眼軸每增長(zhǎng)1 mm，將引起近-3.00 D的近視增加[7]。角膜塑形鏡是目前控制近視效果最佳的方法之一，越來(lái)越多的兒童和家長(zhǎng)接受這一矯正方法。而在驗(yàn)配角膜塑形鏡之前，角膜曲率、角膜直徑和AL也是必查項(xiàng)目。因此，本研究重點(diǎn)對(duì)2種儀器測(cè)量AL、角膜曲率和角膜直徑的一致性進(jìn)行分析。

光學(xué)生物測(cè)量?jī)xSW-9000為精密光機(jī)電一體化儀器，該儀器采用全光纖方案，借助參考臂在深度上掃描來(lái)顯示樣品臂深度上的信號(hào)。其設(shè)計(jì)與Lenstar-LS 900(瑞士，Haag-Streit AG)的原理相近，可以同時(shí)測(cè)量角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度、AL、角膜曲率、軸位角、WTW、瞳孔大小共8個(gè)參數(shù)?？紤]到臨床上IOL-Master使用比例較高，且重復(fù)性、穩(wěn)定性已得到證實(shí)[6-7]。而SW-9000在一些私立醫(yī)院和診所也有不少使用，但是沒(méi)有臨床對(duì)比數(shù)據(jù)，一些患者拿著SW-9000檢查結(jié)果來(lái)復(fù)查或會(huì)診，我們無(wú)法了解真實(shí)的差距，難以給予解釋。因此，選取IOL-Master作為對(duì)照，比較2種儀器測(cè)量AL、FK、SK和WTW的一致性，擬對(duì)臨床工作提供指導(dǎo)和參考。

AL是評(píng)價(jià)近視程度、近視進(jìn)展以及預(yù)判潛在高度近視眼底病變的主要指標(biāo)。因此，AL測(cè)量已成為基礎(chǔ)的視光檢查手段。IOL-Master采用PCI技術(shù)完成AL測(cè)量。Lam等[8]研究表明，IOL-Master測(cè)量AL具有較好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性；Vogel等[9]同樣在IOL-Master測(cè)量AL的研究中得到了組內(nèi)變異±0.025 mm 和組間變異±0.022 mm的理想結(jié)果；吳敏等[10]研究表明，IOL-Master成為測(cè)量硅油填充眼AL的首選；孫颯等[11]研究表明，IOL-Master在測(cè)量白內(nèi)障患者AL方面與A超具有較高的一致性和較好的準(zhǔn)確性。與之類(lèi)似，本研究在SW-9000測(cè)量AL的結(jié)果中同樣得到了與IOL-Master測(cè)量結(jié)果較好的一致性(ICC=0.997)，我們發(fā)現(xiàn)IOL-Master和SW-9000測(cè)量AL的95%可信區(qū)間較窄，2種儀器95%的測(cè)量差異為-0.19～0.37 mm，而兩組的平均差異為0.09 mm。一般來(lái)說(shuō)，AL 測(cè)量0.10 mm的誤差將導(dǎo)致0.27 D的屈光偏差[9]，因此，0.09 mm的偏差不會(huì)帶來(lái)明顯的屈光度變化。極個(gè)別的較大的偏差可能由于采集數(shù)據(jù)時(shí)兒童配合不佳引起，在操作時(shí)注意多次提醒兒童注視正前方視標(biāo)，睜大眼睛可適當(dāng)減少誤差。當(dāng)然，我們要意識(shí)到SW-9000所測(cè)AL較IOL-Master平均偏長(zhǎng)0.09 mm左右，以便于我們作正確評(píng)估。

對(duì)近視度數(shù)的推算來(lái)說(shuō)，K值是另一個(gè)重要的參數(shù)。IOL-Master測(cè)量K值良好的重復(fù)性已被很多文獻(xiàn)證明[12-13]，Shirayama等[14]也報(bào)道了組內(nèi)變異系數(shù)為0.09%、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.996的結(jié)果。有研究[15]比較了IOL-Master和Lenstar LS900測(cè)量K值的一致性，得到的95%可信區(qū)間為(-0.44～0.24 D)，說(shuō)明二者具有較好的一致性；也有研究[16]指出，IOL-Master和電腦驗(yàn)光儀在測(cè)量準(zhǔn)分子激光術(shù)前術(shù)后的角膜曲率上具有較高的一致性。本研究結(jié)果也提示，SW-9000所測(cè)FK、SK結(jié)果與IOL-Master具有較高的一致性(ICC=0.987、0.983)，F(xiàn)K平均值較IOL-Master結(jié)果平坦0.08 D，SK較IOL-master平坦0.22 D，小于0.25 D的誤差在臨床上沒(méi)有實(shí)際意義。但是從Bland-Altman圖的可信區(qū)間來(lái)看，2種儀器測(cè)量的K值可信區(qū)間略寬，F(xiàn)K的95%一致性界限為-0.78～0.60 D，SK的95%一致性界限為-1.12～0.69 D。提示測(cè)量結(jié)果離散性略大。因此，我們?cè)谑褂肧W-9000的角膜曲率結(jié)果時(shí)要慎重。通常我們只是參考其值作為屈光度預(yù)估，如果要驗(yàn)配角膜接觸鏡，都會(huì)進(jìn)行角膜地形圖檢查，以角膜地形圖曲率作為標(biāo)準(zhǔn)。因此，角膜曲率測(cè)量的少量偏差對(duì)臨床治療不會(huì)產(chǎn)生太大的影響。

在進(jìn)行角膜塑形鏡驗(yàn)配時(shí)，準(zhǔn)確測(cè)量WTW對(duì)首次試戴片的選擇和提高首次試戴成功率至關(guān)重要。有研究結(jié)果表明，IOL-Master測(cè)量WTW具有較高的重復(fù)性和可靠性[17]。但本研究結(jié)果表明，SW-9000與IOL-Master相比，兩者結(jié)果一致性較低，ICC僅為0.179。二者測(cè)量結(jié)果的95%一致性界限較寬，為-1.52～1.76 mm，這與之前Huang等[18]在Lenstar與IOL-Master的比較研究中得到的結(jié)論一致?？紤]可能與每種儀器對(duì)角膜邊界的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)不一致，識(shí)別度變異較大有關(guān)。雖然兩者測(cè)量結(jié)果具有差異，只要我們了解差異的程度，還是可以幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行下一步治療。正如本研究的結(jié)果，SW-9000所測(cè)結(jié)果較IOL-Master所測(cè)值平均大0.12 mm，我們?cè)谠u(píng)估時(shí)要做到心中有數(shù)。另外，在驗(yàn)配角膜接觸鏡時(shí)，最終WTW的確定還是通過(guò)試戴來(lái)確定的。因此，WTW測(cè)量的誤差不會(huì)影響最終的訂片結(jié)果。

總的來(lái)說(shuō)，SW-9000光學(xué)生物測(cè)量?jī)x在A(yíng)L、FK和SK測(cè)量中與IOL-Master結(jié)果具有較高的一致性，但由于二者WTW測(cè)量結(jié)果的一致性較低，臨床使用中對(duì)其結(jié)果的解讀應(yīng)該慎重。需要指出的是，本研究有兩個(gè)局限點(diǎn)：一是僅比較了其測(cè)量結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)儀器的一致性，未分析其測(cè)量重復(fù)性；二是納入人群均為青少年，未納入白內(nèi)障、IOL植入術(shù)后、屈光術(shù)后或塑形鏡術(shù)后患者，SW-9000測(cè)量這些人群的眼球生物學(xué)參數(shù)的重復(fù)性及其與IOL-Master測(cè)量結(jié)果的一致性等還有待更全面深入研究及探討。