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西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科腫瘤放療科陜西西安

臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生將理論知識用于實踐的重要階段，其對學(xué)生進(jìn)一步理解和掌握婦科常見病、多發(fā)病有重要意義。婦科超聲是診斷婦科疾病的一種主要檢查方法之一，特別是對于婦科急腹癥如異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等[1]。由于婦科疾病特殊，涉及患者隱私問題，加之受傳統(tǒng)思想觀念的影響，使婦科超聲臨床見習(xí)帶教尤為艱難[2]。問題教學(xué)法(problem-based learning，PBL)以學(xué)生為中心，教師通過引導(dǎo)達(dá)到解決問題的目的，目前已經(jīng)成為中國教育改革的主要模式[3]。案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，可激發(fā)學(xué)生興趣和主動性，本研究將探討PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在婦科超聲見習(xí)帶教中的應(yīng)用，為優(yōu)化婦科超聲見習(xí)教學(xué)提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2017年9月至12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲監(jiān)護室見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生共74名為研究對象，根據(jù)教學(xué)方法分為兩組：2017年9至10月見習(xí)的36名學(xué)生采用PBL教學(xué)方法，設(shè)為對照組。2017年11至12月見習(xí)的38名學(xué)生采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法，設(shè)為觀察組。通過調(diào)查問卷、臨床考核綜合評價兩組學(xué)生的教學(xué)效果。帶教老師為婦產(chǎn)科超聲監(jiān)護室具有至少2年工作經(jīng)驗住院醫(yī)師及以上職稱者，兩組學(xué)生年齡、性別構(gòu)成、帶教老師職稱比較均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1對照組

采用PBL教學(xué)方法，帶教老師在見習(xí)之前先讓學(xué)生查閱資料，提出問題，如早期妊娠超聲如何診斷？異位妊娠和黃體破裂超聲診斷要點及在檢查時應(yīng)注意什么？啟發(fā)學(xué)生思考。學(xué)生根據(jù)問題自主查閱相關(guān)資料，見習(xí)時首先進(jìn)行每6～8人的小組討論，組內(nèi)疑難問題由帶教老師組織討論并解答。

1.2.2觀察組

在對照組PBL教學(xué)方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合CBL教學(xué)法，帶教老師在授課前收集婦科疾病典型案例，包括異位妊娠、黃體破裂、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌等，在取得病人的配合及知情同意后，將患者的臨床表現(xiàn)、超聲影像學(xué)資料、診斷和處理、臨床轉(zhuǎn)歸等資料整理并于授課前2周上傳到百度云盤，分享給學(xué)生以便其學(xué)習(xí)。見習(xí)中遇到此類疾病在帶教老師保護患者隱私、不耽誤病情并得到患者認(rèn)可的前提下，盡可能給學(xué)生上機操作的機會，以加深學(xué)生印象，啟發(fā)學(xué)生結(jié)合病史作出相應(yīng)的診斷和鑒別。學(xué)生不理解的病例與帶教老師進(jìn)行討論，有針對性的答疑解惑。

1.3效果評價

學(xué)生見習(xí)結(jié)束后進(jìn)行效果評價，包括①自我評價：設(shè)計調(diào)查問卷，匿名發(fā)放并填寫，內(nèi)容包括是否有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、是否提高臨床思維能力、是否提高對婦科常見病的診斷能力、是否有助于基礎(chǔ)理論知識的理解、是否對教學(xué)方法滿意5個項目，每個項目滿分20分，總分100分；量化考核答案及分值設(shè)置分別為：是(20分)、一般(15分)、不確切(10分)、否(5分)；②臨床考核：見習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考試，內(nèi)容包括理論知識題(50分)、病例分析題(50分)，滿分100分，≥85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為合格，<60分為不合格。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1學(xué)生自我評價比較

觀察組學(xué)生自我評價總分顯著高于對照組(P<0.05)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高對婦科常見病的診斷能力、有助于基礎(chǔ)理論知識的理解、對教學(xué)方法滿意各分項得分均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

項目對照組(n=36)觀察組(n=38)tP總分71.63±5.0895.67±6.893.3420.017激發(fā)學(xué)習(xí)興趣14.28±3.1719.02±3.242.9080.035提高臨床思維能力13.75±3.0218.97±3.102.9760.031提高對婦科常見病的診斷能力15.32±3.8019.13±4.122.9530.038有助于基礎(chǔ)理論知識的理解15.16±3.1919.01±3.233.0140.029對教學(xué)方法滿意13.12±3.1119.54±3.683.3580.017

2.2考核成績比較

觀察組學(xué)生考試總成績顯著高于對照組(P<0.05)，其中病例分析題考試成績顯著高于對照組(P<0.05)，理論知識題兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)。觀察組學(xué)生考試優(yōu)秀率為68.42%，對照組為36.11%，F(xiàn)isher確切概率法檢驗顯示觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

項目對照組(n=36)觀察組(n=38)tP考試總成績(分)83.12±7.0892.36±6.462.6580.033 理論知識題44.21±3.7046.35±3.251.0350.148 病例分析題38.91±3.5346.01±3.442.9940.026等級0.020★ 優(yōu)秀13(36.11)26(68.42) 良好20(55.56)10(26.32) 合格3(8.33)2(5.26) 不合格00

注：★用Fisher確切概率法檢驗。

3討論

3.1婦科超聲教學(xué)現(xiàn)狀

將醫(yī)學(xué)理論知識用于臨床是每個醫(yī)學(xué)生成長的必要過程，其對提高學(xué)生醫(yī)學(xué)專業(yè)知識有重要作用。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生首次接觸臨床，大部分學(xué)生對實踐操作較為陌生，因此，見習(xí)帶教顯得尤為重要。婦科超聲是診斷婦科常見病、多發(fā)病及急腹癥首選的檢查方法，對于婦科超聲基本知識的掌握有利于臨床醫(yī)生對疾病及時準(zhǔn)確的做出診斷和處理。近年來，為了提高教學(xué)質(zhì)量，多種教學(xué)方法應(yīng)運而生，其中常用的是PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法，但將兩者聯(lián)合用于婦科超聲見習(xí)帶教的實踐不多。婦科超聲在帶教中以影像學(xué)為主，采集和分析的圖片較為抽象不易理解，需要與婦科臨床相結(jié)合。此外，婦科超聲在操作中涉及患者個人隱私，特別是經(jīng)陰道超聲和經(jīng)直腸超聲，隨著患者的自身維權(quán)意識日益增強，見習(xí)帶教中一旦處理不善容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，加大了帶教的難度，尤其是對于男生而言。因此，探討合理有效的婦科超聲見習(xí)帶教方法有重要意義。

3.2 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在婦科超聲見習(xí)帶教中的應(yīng)用

目前PBL教學(xué)法已成為國內(nèi)外非常流行的教學(xué)方法[4]。其核心思想是以問題導(dǎo)向進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為中心，利用教科書學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識，同時查閱期刊、網(wǎng)絡(luò)等文獻(xiàn)和參考資料，從中尋找解決問題的方法。鼓勵學(xué)生主動提問、發(fā)言和討論，最后由帶教老師歸納總結(jié)，并解決存在的問題[5]。CBL教學(xué)法由帶教老師收集典型病例，歸納總結(jié)，在實踐教學(xué)中針對具體疾病的診斷及治療進(jìn)行講解以達(dá)到教學(xué)目的，學(xué)生在典型案例資料的引導(dǎo)下發(fā)揮學(xué)習(xí)自主性，充分理解所學(xué)疾病相關(guān)知識，此種教學(xué)方法加強了學(xué)生將理論知識與實踐相結(jié)合的能力，越來越被廣泛的應(yīng)用于臨床教學(xué)中[6]。

本研究將PBL與CBL教學(xué)法相結(jié)合用于婦科超聲見習(xí)帶教，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)生自我評價總分和各項得分均顯著高于對照組(P<0.05)，說明PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，加強了學(xué)生對于理論知識的理解和鞏固，提高了見習(xí)帶教的滿意度。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)生考試總成績顯著高于對照組(P<0.05)，其中病例分析題考試成績和考試優(yōu)秀率顯著提高，說明PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法獲得了較好的見習(xí)帶教效果，特別是提高了學(xué)生的臨床思維能力，有助于其將理論結(jié)合臨床，對婦科疾病做出正確的診斷和處理。在婦科超聲見習(xí)教學(xué)中，我們重點培養(yǎng)學(xué)生將婦科基本理論知識、臨床技能和超聲影像學(xué)知識相結(jié)合，例如黃體破裂與異位妊娠臨床癥狀相似、都有下腹痛或陰道出血、盆腔積液，這就需要結(jié)合病史做出正確的診斷。

綜上所述，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可逐步實現(xiàn)從以教師為中心向以學(xué)生為中心的課堂模式的過渡，學(xué)生從被動接受學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，這對于提高學(xué)生醫(yī)學(xué)知識和臨床操作技能有重要作用，有利于提高見習(xí)帶教的質(zhì)量。