嚴(yán) 蓁，王健怡，李 筠，肖婷婷，謝利劍，韓 艷

(上海市兒童醫(yī)院心內(nèi)科上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海200062)

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是最常見(jiàn)的先天性心臟病，經(jīng)皮心導(dǎo)管VSD封堵術(shù)已成為治療VSD的主要方法之一。心率變異性(heart rate variability，HRV)是目前明確反映自主神經(jīng)功能的主要指標(biāo)[1]。本文擬通過(guò)對(duì)30例患兒VSD封堵術(shù)前、術(shù)后的HRV資料進(jìn)行回顧性分析，探討VSD封堵術(shù)后早期對(duì)心臟自主神經(jīng)功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年1月至6月在上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院心內(nèi)科行VSD封堵術(shù)的30例患兒術(shù)前、術(shù)后的HRV資料行回顧性分析。在30例患兒中，男16例，女14例，年齡為2～10歲，平均年齡為(4.7±2.1)歲。所有入選的患兒均為單一VSD，未合并其他心內(nèi)畸形，且心導(dǎo)管檢查無(wú)肺動(dòng)脈高壓；所有受檢者的體表心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)持續(xù)心律失常，并排除影響HRV的因素，如疼痛、發(fā)熱、低血容量、低氧血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

1.2方法

所有受檢者在VSD封堵術(shù)前1天及封堵術(shù)后1天大致相同時(shí)間、同一安靜環(huán)境中進(jìn)行采樣?；純喝⊙雠P位，全身放松，自然呼吸，休息適應(yīng)20min，進(jìn)行HRV檢測(cè)。

1.3儀器

應(yīng)用深圳博英醫(yī)療儀器科技公司Ecglab動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件。依據(jù)儀器自動(dòng)識(shí)別并標(biāo)記R波，選取竇性心律進(jìn)行處理，人為參與排除干擾及早搏，得到時(shí)域及頻域分析指標(biāo)。

1.4主要指標(biāo)

1.4.1 HRV時(shí)域指標(biāo)

全部正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN，單位ms)；全程記錄中每5minNN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN Index，單位ms)；相鄰R-R間期之差均方根值(rMSSD，單位ms)。

1.4.2 HRV頻域指標(biāo)

低頻功率(LF)頻段0.04～0.15Hz，高頻功率(HF)頻段0.15～0.40Hz，取標(biāo)化后指標(biāo)：LF(nu)，HF(nu)，LF/HF。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 VSD封堵術(shù)前后HRV的變化情況

VSD封堵術(shù)前后平均心率、總功率、HF、SDNN、SDNNindex、rMSSD比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，LF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其中封堵術(shù)后平均心率增快，總功率、HF、SDNN、SDNNindex、rMSSD均明顯下降(均P<0.05)，LF/HF明顯上升(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 VSD封堵術(shù)前后HRV變化的比較結(jié)果

2.2 VSD封堵術(shù)前后心律失常表現(xiàn)情況

動(dòng)態(tài)心電圖顯示，30例患兒術(shù)前均未見(jiàn)心律失常，術(shù)后有8例出現(xiàn)心律失常，占26.7%，其中6例(75.0%)為室性早搏，2例(25.0%)為房性早搏，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1室性早搏成對(duì)

Fig.1 Paired premature ventricular contraction

圖2房性早搏

Fig.2 Premature atrial contraction

3討論

3.1VSD封堵術(shù)后早期對(duì)HRV的影響

經(jīng)皮導(dǎo)管VSD封堵術(shù)成為治療單純性VSD的重要方法之一[2]，VSD封堵術(shù)對(duì)術(shù)后早期心電功能及心臟自主神經(jīng)功能的影響日益受到重視。HRV是指心率節(jié)奏快慢隨時(shí)間所發(fā)生的變化，分析逐個(gè)心動(dòng)周期的細(xì)微時(shí)間變化及其規(guī)律，是反應(yīng)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)[1]，因其無(wú)創(chuàng)、方便、可靠、定量化的特點(diǎn)，已成為現(xiàn)在臨床上一種用于檢測(cè)及評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能和動(dòng)態(tài)活動(dòng)變化的常用方法[3-4]。HRV分析主要包括時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)，時(shí)域指標(biāo)主要包括SDNN、R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、rMSSD、相鄰R-R間期差值大于50ms的百分?jǐn)?shù)(PNN50)，其中SDNN即竇性心律不齊的程度，反映自主神經(jīng)總體情況；SDANN反映心率的慢速變化，是評(píng)價(jià)交感神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)；rMSSD和PNN50反映竇性心律時(shí)R-R間期差值的規(guī)律，反映心率的快速變化，是評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)。當(dāng)迷走神經(jīng)張力降低時(shí)其值降低。頻域指標(biāo)主要包括極低頻率(VLF)、LF和HF，其中VLF、LF主要反映交感神經(jīng)張力、HF反映迷走神經(jīng)張力，LF/HF反映交感迷走神經(jīng)的平衡狀況[5]。有研究顯示，VSD經(jīng)胸手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、低溫、體外循環(huán)等因素可引起術(shù)后早期存在HRV下降[6]。本研究顯示，經(jīng)皮VSD封堵術(shù)后早期平均心率明顯增快，總功率、HF、SDNN、SDNNindex、rMSSD明顯下降，LF/HF明顯上升，提示VSD封堵術(shù)后存在自主神經(jīng)功能失衡，迷走神經(jīng)張力減少，交感神經(jīng)張力相對(duì)增高。這些改變可能與介入過(guò)程中導(dǎo)管和導(dǎo)絲的刺激、造影劑的沖擊、封堵器發(fā)熱放置造成的一定心肌損傷有關(guān)[7]。

3.2 VSD封堵術(shù)后早期對(duì)心律失常發(fā)生的影響

心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)直接調(diào)節(jié)或反射性調(diào)節(jié)對(duì)心律進(jìn)行調(diào)控，正常的心律有賴(lài)于心臟自主神經(jīng)的動(dòng)態(tài)平衡，一旦平衡受破壞，會(huì)出現(xiàn)節(jié)律改變，即心律失常[5，8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，VSD封堵術(shù)后心律失常的發(fā)生率明顯增高，這可能與VSD術(shù)后早期HRV下降，心臟自主神經(jīng)功能受損有關(guān)。

總之，VSD封堵術(shù)后早期存在HRV下降，提示存在自主神經(jīng)功能受損，且存在較高的心律失常發(fā)生率，需引起重視，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，且必要時(shí)予以適當(dāng)干預(yù)。VSD封堵術(shù)后遠(yuǎn)期對(duì)HRV的影響有待于進(jìn)一步的研究。