王昌燕

(中國西電集團醫(yī)院新生兒科，陜西西安710077)

隨著人們生活方式的改變及高齡產婦的增加，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患病率日益增高。GDM不但危及孕產婦健康，還常引起新生兒低血糖，增加新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害的風險[1-2]。目前國內關于糖尿病母親的新生兒(infants of diabetic mothers，IDMS)生后早期血糖變化及發(fā)生低血糖的大樣本研究鮮有報道。為了明確IDMS生后早期血糖變化情況并盡早發(fā)現(xiàn)、糾正新生兒低血糖，西電集團醫(yī)院自2012年起常規(guī)監(jiān)測IDMS出生后48h內的末梢血糖，現(xiàn)對有關數(shù)據(jù)進行回顧分析。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究為回顧性橫斷面調查。收集2012年1月1日至2017年12月31日在西電集團醫(yī)院住院的全部GDM產婦及其新生兒的臨床資料358例。

1.2方法

1.2.1納入和剔除標準

納入標準：①在本院進行定期產檢和分娩的近足月早產兒及足月兒或過期產兒；②妊娠前無糖尿??；③無糖尿病家族史；④單胎活產；⑤IDMS出生后1h內開始配方奶喂養(yǎng)10～15mL/2～3h；⑥知情同意參與本研究。

剔除標準：①調查的項目有缺漏項；②IDMS有合并窒息、染色體異常及遺傳代謝?。虎跧DMS出生后延遲開奶者。

1.2.2診斷標準

①GDM：根據(jù)2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》[3]；75g葡萄糖口服耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，服糖前、服糖后1h和2h靜脈血糖界值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，有任意一項達到或超過上述值診斷為GDM。②新生兒低血糖:不論胎齡和日齡，新生兒出生后任一時點的血糖值<2.2mmol/L診斷為新生兒低血糖，<2.6 mmol/L為臨界低血糖[2]。

1.2.3調查的內容

①一般情況：胎齡、分娩方式、出生時間，新生兒性別和出生體重等；②產婦妊娠前體質量指數(shù)(body mass index，BMI)，孕期血糖，OGTT時的空腹、1h和2h血糖值，孕末期靜脈血糖值，待產時血糖(進待產室后末梢血糖)值，產后血糖(產后1h內末梢血糖)值；③動態(tài)監(jiān)測IDMS血糖：監(jiān)測產時，出生后0.5、1、2、4、6、10、14、18、24、32、40、48h的末梢血糖值；發(fā)生低血糖者轉入新生兒科進一步診治；④低血糖IDMS的合并癥及并發(fā)癥。分析IDMS出生后48h內的血糖動態(tài)變化情況及新生兒低血糖的可能影響因素。

1.3分析方法

對收集的數(shù)據(jù)進行單因素分析。以新生兒低血糖或臨界低血糖為因變量(0=無，1=有)，以分娩時段(1=8:00至18:00，2=18:01至次日7:59)、總產程(1=<7h，2=≥7h)，胎齡(1=足月，2=早產)、出生體重(1=低出生體重兒，2=巨大兒，3=正常出生體重兒)、孕前BMI(1=<18.5kg/m2，2=≥25.0kg/m2，3=18.5～24.9kg/m2)和前述單因素分析結果有統(tǒng)計學意義的孕產婦血糖值(連續(xù)性變量)作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。

1.4質量控制

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)生和護士采集病歷數(shù)據(jù)，并錄入數(shù)據(jù)庫。設置邏輯檢查，數(shù)據(jù)錄入完畢后用SPSS 23.0軟件隨機抽取10%復核。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般資料情況

本次共檢索到425份GDM住院病歷，按標準剔除67份，將358份(84.2%)病歷納入研究。隨機抽取10%復核，差錯率為0.68%。358例GDM產婦年齡為25～38歲，平均年齡為(29.5.2±3.8)歲；產婦孕周為34.3～42.5周，平均孕周為(39.2±2.5)周；初產婦192例(53.6%)，經(jīng)產婦166例(46.4%)；陰道分娩213例(59.5%)，剖宮產145例(40.5%)；孕前BMI<18.5kg/m2者28例(7.8%)，BMI為18.5～24.9kg/m2者185例(51.7%)，BMI≥25.0kg/m2者145例(40.5%)。358例IDMS中的早產兒71例(19.8%)，男182例(50.8%)，女176例(49.2%)；出生體重為2 321～4 128g，平均體重為(3 282.7±438.2)g。

2.2 IDMS出生后48h內血糖值變化情況

在358例IDMS中，平均血糖出生時最高，出生0.5h明顯下降，出生后2h至48h逐漸升高。IDMS在出生48h內不同時點的血糖值比較差異有統(tǒng)計學差異(F=148.300，P<0.001)。對IDMS按不同時點分層，比較各因素組間平均血糖值，結果顯示母親孕前BMI、胎齡、分娩方式、總產程、分娩時間、出生體重在IDMS出生時及生后0.5h血糖值差異均存在統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；IDMS生后2h血糖值差異存在統(tǒng)計學意義的因素有分娩方式、總產程、分娩時間、出生體重(均P<0.05)；IDMS生后4h血糖值差異存在統(tǒng)計學意義的因素為總產程、分娩時間(均P<0.05)；IDMS生后6h血糖值差異存在統(tǒng)計學意義的因素為總產程(P<0.05)，見表1。

進一步用LSD-t檢驗兩兩比較相鄰時點的血糖值，結果顯示48h內血糖值差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 IDMS出生后48h內血糖值的動態(tài)變化比較結果

注：a為與母親孕前BMI≥25kg/m2比較P<0.05；b為與低出生體重兒和巨大兒比較P<0.05；c為分娩時間，白天指8:00到18:00，夜間指18:00到次日7:59。

表2 IDMS相鄰不同時點血糖值的比較結果

Table 2 Comparison of blood glucose concentration of IDMS in adjacent time points

2.3 IDMS低血糖和臨界低血糖發(fā)生的情況

在358例IDMS中，低血糖77例(21.5%)，足月兒50例(64.9%)，早產兒27例(35.1%)；順產26例(33.8%)，剖宮產51例(66.2%)；低出生體重18例(23.4%)，正常出生體重55例(71.4%)，巨大兒4例(5.2%)。臨界低血糖101例(28.2%)，足月兒78例(77.2%)，早產兒23例(22.8%)；順產65例(64.4%)，剖宮產36例(35.6%)；低出生體重12例(11.9%)，正常出生體重69例(68.3%)，巨大兒20例(19.8%)。低血糖與臨界低血糖均發(fā)生在生后24h內。

2.4 GDM孕產婦的不同血糖指標與IDMS低血糖和臨界低血糖的關系

分別以IDMS低血糖、臨界低血糖為因變量，以GDM孕產婦孕期和分娩前后的血糖指標為自變量，擬合Logistic回歸。孕末期靜脈血糖、產后末梢血糖和分娩期血糖波動與IDMS低血糖有關；孕末期靜脈血糖與IDMS臨界低血糖有關，見表3。

2.5新生兒低血糖及臨界低血糖的危險因素分析

分別以IDMS低血糖、臨界低血糖為因變量，以前述篩選出對IDMS血糖可能存在影響的因素為自變量，擬合Logistic回歸。因素擬合過程中，孕周、分娩方式和出生體重未能在結果中保留，孕前BMI未在低血糖方程中保留。產婦孕末期靜脈血糖是IDMS低血糖和臨界低血糖的保護因素，見表4。

表3 GDM孕產婦不同血糖指標與IDMS低血糖和臨界低血糖的單因素非條件Logistic回歸分析結果

Table 3 One-way unconditional Logistic regression analysis of blood glucose parameters of GDM and hypoglycemia/critical hypoglycemia of IDMS

表4 IDMS低血糖和臨界低血糖影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

Table 4 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors of hypoglycemia and critical hypoglycemia in IDM S

3討論

3.1 IDMS血糖監(jiān)測的必要性

低血糖為IDMS早期常見并發(fā)癥之一。由于新生兒對低血糖有一定耐受性，早期往往無明顯臨床癥狀，易被忽視，但持續(xù)低血糖可引起不可逆的神經(jīng)元損傷并遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，本院根據(jù)2011年美國兒科學會提出的“對有低血糖高危因素的患兒應常規(guī)進行血糖監(jiān)測”的指導意見[4]，對IDMS常規(guī)進行血糖監(jiān)測。國內外有研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝正常產婦的新生兒生后1～2h血糖最低，6h后逐漸上升。IDMS出生后1h血糖低于糖代謝正常母親的新生兒，且為最低點，然后逐漸回升，生后24h與糖代謝正常母親的嬰兒無顯著差異，說明IDMS隨著自身血糖調節(jié)機制的不斷完善及科學喂養(yǎng)，有維持血糖在正常范圍的傾向[5-7]。

本院自2012年起對IDMS出生后48h內血糖進行常規(guī)動態(tài)監(jiān)測，且將出生后血糖監(jiān)護的時點提前至出生即進行監(jiān)測。本研究發(fā)現(xiàn)，IDMS出生后0.5h平均末梢血糖即較出生時明顯下降(P<0.001)，與糖代謝正常母親的新生兒生后2h出現(xiàn)血糖低谷不同，且2h后逐漸升高，提示IDMS血糖監(jiān)護時點有必要提前，需要盡早采取措施預防低血糖的發(fā)生。

3.2 IDMS早期血糖干預的必要性

有研究顯示新生兒低血糖發(fā)生率為15%～23%[8]，對臨界低血糖發(fā)生率的研究較少。本研究中的358例IDMS出生后48h內發(fā)生低血糖77例(21.5%)、臨界低血糖101例(28.2%)。低血糖及臨界低血糖患兒中分別有58例及72例患兒因惡心、嘔吐致喂養(yǎng)不足。有學者認為IDMS出生后即按5mL/kg喂10%葡萄糖2次，其24h內血糖高于對照組，低血糖發(fā)生率低于對照組，證實了對IDMS早期進行血糖干預可有效降低低血糖發(fā)生率[9]。本研究中所有低血糖及臨界低血糖患兒均轉新生兒科進一步治療，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查、振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalography，aEEG)監(jiān)護，無低血糖腦損傷發(fā)生，分析可能與以下因素有關：①IDMS出生后1h內開奶，母乳不足者添加配方奶，每2～3h喂哺1次，密切監(jiān)測血糖；②出生時血糖≤3mmol/L即予口服10%葡萄糖液10～15mL；③出現(xiàn)臨界低血糖，即予10%葡萄糖液10～15mL口服，lh后重測，如果仍為臨界低血糖，即轉新生兒科治療；④所有低出生體重兒均于生后1h內轉新生兒科監(jiān)護。因此，早期動態(tài)監(jiān)測血糖并早期進行血糖干預是早期發(fā)現(xiàn)低血糖和降低低血糖發(fā)生率及其腦損傷風險的有效措施。

3.3 IDMS發(fā)生低血糖的危險因素

本研究中對不同因素IDMS各時點平均血糖值的研究發(fā)現(xiàn)：①出生時和出生后0.5h，母親孕前BMI為18.5～24.9kg/m2的IDMS平均血糖值高于BMI≥25.0kg/m2者(F=6.815，P=0.001)，考慮與肥胖加重GDM孕婦胰島素抵抗，增加血糖控制的難度有關。②出生時足月兒血糖值高于早產兒(t=1.990，P=0.048)，可能與早產兒體內糖原儲備不足有關。③陰道分娩的IDMS生后2h內血糖值均高于剖宮產兒(t=3.790，P<0.001)，總產程超過7h者出生后6h內平均血糖值均高于產程不足7h者(6h內各時點比較均P<0.001)，分析可能與母嬰應激反應有關。④產時(F=2.900，P<0.001)和出生后0.5h(F=2.540，P=0.012)、24h(F=2.200，P=0.01)低出生體重兒血糖值較正常體重及巨大兒低，但24h后(均P>0.05)三者血糖無差異。既往研究顯示低出生體重兒12h內低血糖發(fā)生率高于正常出生體重兒，出生后48h內微量血糖值仍低于正常出生體重兒[10-11]。本研究中24h后三者血糖無顯著差異，可能與本院重視低出生體重兒的監(jiān)護，生后早期轉入新生兒科監(jiān)護有關。這也說明早期對IDMS低出生體重兒進行干預是有必要的。⑤夜間分娩的IDMS生后1h內血糖值均高于白天分娩者(均P<0.001)，可能與夜間腎上腺皮質激素分泌旺盛有關。本研究中低血糖及臨界低血糖均發(fā)生在出生后24h內。目前關于IDMS低血糖發(fā)生時點亦無定論，仍需更多大樣本多中心研究加以論證。

有文獻報道IDMS發(fā)生低血糖的危險因素為早產、低出生體重、產婦妊娠期間血糖控制不良、喂養(yǎng)方式不合理及羊水不清澈等[7]。本研究擬合Logistic回歸分析顯示，孕末期靜脈血糖值高是新生兒低血糖和臨界低血糖的保護因素(均P<0.001)。孕末期靜脈血糖每升高1mmol/L，新生兒低血糖風險下降31.8倍，臨界低血糖風險下降18.3倍[12]。這提示GDM孕期血糖管理除了控制血糖外，還應關注孕末期血糖，使其維持在合理范圍。