楊海峰，瞿玉蓮

(臺州市腫瘤醫(yī)院，浙江臺州317502)

宮頸癌是婦科的一種常見腫瘤，其發(fā)病率與病死率均較高。據(jù)有關資料顯示，宮頸癌在25～35歲女性的發(fā)病率出現(xiàn)明顯的上升趨勢，嚴重影響女性患者的生命健康[1-2]。宮頸癌的有效治療方法之一是手術治療，但是手術的實施會給患者帶來創(chuàng)傷及疼痛等不適，因此要為患者制定手術方案，選擇合適的麻醉方法。由于疾病及化療對身體的影響，患者免疫功能降低，且由于麻醉及手術等刺激，患者的免疫功能也受到不良影響，可增加患者術后并發(fā)癥的可能及癌細胞轉移的風險[3-4]。諸多研究顯示不同的麻醉方式對于腫瘤患者術后免疫功能具有不同的影響[5-7]。舒芬太尼是臨床應用中最強的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛的效價約為芬太尼的5～10倍，具有鎮(zhèn)痛效果強、安全范圍廣、作用的持續(xù)時間長、且蓄積可能小等特點[8]，丙泊酚是一類超短效靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒快等優(yōu)點[9]。本研究擬通過探究舒芬太尼復合丙泊酚對子宮頸癌患者免疫功能的影響，為宮頸癌患者手術麻醉方案的選擇提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取了2015年2月至2017年12月在臺州市腫瘤醫(yī)院擇期接受手術治療的130例宮頸癌患者作為研究對象?；颊吣挲g為35～62歲，平均(47.61±5.34)歲；身體質量指數(shù)(BMI)為18.65～26.94kg/m2，平均(23.05±1.61)kg/m2。根據(jù)國際婦產科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)，研究對象的宮頸癌分期為Ⅰa期72例，Ⅰb期58例；根據(jù)ASA分級標準：Ⅰ級85例，Ⅱ級45例；根據(jù)病理分型：腺癌21例，鱗癌109例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各65例，兩組患者在年齡(t=0.756,P>0.05)、BMI(t=1.255,P>0.05)、FIGO分期(χ2=0.498,P>0.05)、ASA分級(χ2=1.665,P>0.05)、病理分型(χ2=0.057,P>0.05)等一般資料比較，均無統(tǒng)計學差異，有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均自愿簽訂知情同意書。

1.2納入與排除標準

納入標準：全部患者確診為宮頸癌[10]。排除標準：①術前經過放化療治療者；②有免疫系統(tǒng)的疾病患者；③合并其他感染者；④有激素用藥史；⑤有高血壓或心臟病者；⑥有本研究用藥禁忌癥者。

1.3方法

兩組患者均于術前禁食禁水。進入手術室后，對患者進行靜脈通道建立，并且監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、血壓(blood pressure，BP)及動脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。

麻醉誘導：吸氧后給予咪達唑侖注射液(國藥準字H10980025)0.03～0.05mg/kg靜脈注射；靶控輸注舒芬太尼(國藥準字H20054172)0.4μg/kg(觀察組)或芬太尼(國藥準字H42022076)4μg/kg(對照組)，丙泊酚(進口藥品注冊證號：H20060288)1.2～2.0mg/kg；待患者睫毛反射消失后，給予羅庫溴銨(注冊證號H20130486)0.6mg/kg。

麻醉維持：①觀察組，以丙泊酚4～10mg·kg-1·h-1和舒芬太尼0.3μg·kg-1·h-1；②對照組，以丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1和芬太尼3μg·kg-1·h-1。兩組按照以上劑量靜脈輸注進行麻醉維持，并每30min給予注射0.2mg/kg羅庫溴銨。手術完成前30min停止芬太尼、舒芬太尼用藥，完成前5min停止給予丙泊酚。

1.4觀察指標

1.4.1手術相關指標及VAS評分

分析兩組患者手術用時、追加的鎮(zhèn)痛藥物用量、術中的高血壓與低血壓的發(fā)生率、睜眼用時、拔管用時。其中高血壓符合2010版《中國高血壓防治指南》中關于高血壓的診斷標準[11]。低血壓判定標準為：收縮壓和(或)舒張壓較術前降低>20mmHg[12]。采用視覺模擬評分(VAS)對患者拔管后2h、6h、1d和2d時的鎮(zhèn)痛效果進行評價：評分范圍為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛度越明顯。

1.4.2應激相關指標

于手術前和手術后2h，以及術后第1、3、7天采集研究對象的肘靜脈血用于檢測白介素-6(interleukin-6，IL-6)、皮質醇、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，其中皮質醇的檢測采用免疫熒光法，IL-6、TNF-α水平的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法。采用上海吉瑪制藥技術有限公司的試劑盒，各項操作均嚴格依據(jù)說明書完成。

1.4.3細胞免疫指標

于手術前和手術后2h，以及術后第1、3、7天采集研究對象肘靜脈血檢測T淋巴細胞的亞群。術后第1、3、7天采血時間均為上午10時。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1手術相關指標

觀察組患者術中藥物追加率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05)；兩組手術用時相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組睜眼用時及拔管用時均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

組別 例數(shù)(n)藥物追加手術用時(min)睜眼用時(min)拔管用時(min)對照組6514(21.54)123.21±20.1925.43±6.4836.22±9.05觀察組653(4.62)119.51±24.6817.62±5.7427.74±7.13t/χ28.1880.9367.2745.934P0.0040.3510.0000.000

2.2VAS評分情況

觀察組患者術后2h、6h、1d和2d時的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

組別 例數(shù)(n)術后2h術后6h術后1d術后2d對照組652.44±0.433.13±0.482.74±0.511.93±0.35觀察組651.89±0.322.37±0.292.05±0.331.41±0.20t8.27310.9269.15810.400P0.0000.0000.0000.000

2.3手術前后應激相關指標

兩組患者術前皮質醇、IL-6、TNF-α水平比較均無明顯差異(均P>0.05)。術后2h時，對照組與觀察組TNF-α水平均低于術前(t值分別為3.51、1.59,均P<0.05)，皮質醇、IL-6水平均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(皮質醇：t值分別為8.79、3.96,均P<0.05；IL-6：t值分別為8.79、3.96,均P<0.05)。術后第3天時皮質醇、IL-6、TNF-α開始恢復，至第7天時與術前比較無明顯差異(均P>0.05)。同時，觀察組術后2h與術后第1、3天TNF-α水平均低于對照組(t值分別為2.04、2.55、2.13，均P<0.05)，皮質醇、IL-6水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(皮質醇：t值分別為3.67、8.04、3.32，均P<0.05；IL-6：t值分別為2.34、6.45、5.92，均P<0.05)。經重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，皮質醇、IL-6、TNF-α水平在組間、時間點及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后應激相關指標比較

注：組間表示重復測量各指標在相同時間點的組間兩兩比較的方差分析；時間點表示重復測量各指標在各組內時間點間的兩兩比較的 方差分析；組間·時間表示重復測量各指標在組間和時間點間的兩兩比較的方差分析；a組內與術前相比，均P<0.05；b組間比較，均P<0.05。

2.4細胞免疫指標情況

術前兩組細胞免疫各項指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞比較均無明顯差異(均P>0.05)；術后兩組患者的細胞免疫各項指標均呈現(xiàn)先降后升的趨勢，觀察組在術后第7天基本恢復至術前水平，但是對照組仍低于術前水平(t值分別為3.02、10.56、4.93、2.12、1.36，均P<0.05)，且術后各時間點的上述指標觀察組均高于對照組，具有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。經重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞在組間、時間點及交互作用均具有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組細胞免疫指標情況

注：組間表示重復測量各指標在相同時間點的組間兩兩比較的方差分析；時間點表示重復測量各指標在各組內時間點間的兩兩比較的方差分析；組間·時間表示重復測量各指標在組間和時間點間的兩兩比較的方差分析；a組內與術前相比，均P<0.05；b組間比較，均P<0.05。

3討論

據(jù)有關統(tǒng)計，在發(fā)展中國家，宮頸癌在女性惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于乳腺癌，死亡率僅次于乳腺癌與肺癌[13]。手術治療作為宮頸癌早期的主要治療方法，比放化療更具優(yōu)勢，但是由于手術給患者造成外源性創(chuàng)傷，加之術后的劇烈疼痛，患者會出現(xiàn)全身的應激反應，對患者的免疫屏障功能及結構的完整性、吞噬細胞活性及數(shù)量、正常組織體液內的抗微生物因子的含量造成影響，從而使免疫系統(tǒng)功能受到抑制。此外，術后的神經內分泌改變、疼痛等也會對患者造成免疫抑制[14-15]。

3.1患者的術中情況及鎮(zhèn)痛效果

本研究中觀察組患者術中藥物追加率、睜眼用時及拔管用時均明顯低于對照組(均P<0.05)；觀察組患者術后2h、6h、1d和2d時的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)?？梢姺姨岬穆樽沓掷m(xù)時間比舒芬太尼短。芬太尼是一類阿片受體激動劑，舒芬太尼是其衍生物，其親脂性是芬太尼的多倍，起效時間在2～3min，更容易透過血腦屏障，起效更快，作用時間更長，鎮(zhèn)痛效果更好，有利于術后患者的蘇醒和恢復。

3.2患者的應激反應情況分析

在機體受到外界的有害刺激時就會啟動自我防護機制產生應激反應，術后的應激反應使得機體的垂體-腎上腺皮質軸的終末皮質醇激素升高，其升高的程度與機體受影響的程度有關，與刺激強度呈現(xiàn)正相關的關系[16]。在本研究中，兩組研究對象的皮質醇均為先升后降，說明手術后的應激反應促進了皮質醇水平的升高，但是觀察組升高的程度比對照組低，舒芬太尼更能緩解患者的應激反應。TNF-α與IL-6參與機體的免疫應答，TNF-α具有抗感染及免疫調節(jié)的作用，兩組患者術后均有所降低，但是對照組降低更明顯，兩組術后7天時均恢復。而IL-6則是機體免疫應答及炎癥反應主要的細胞因子，與組織損傷密切相關，IL-6術后升高，反映出手術給患者帶來的組織損傷[17]。

3.3患者的免疫功能變化情況

T細胞在細胞免疫功能過程中發(fā)揮著重要的作用，CD3+T細胞是成熟T淋巴細胞的表面標志；CD4+T細胞則是輔助性T淋巴細胞，對于吞噬細胞所介導的機體的抗感染功能具有增強作用，并且可增強B細胞所介導的機體的體液免疫；CD8+T細胞是一種抑制/殺傷性T淋巴細胞，可以特異性的直接殺滅靶細胞。由于機體免疫功能正常運轉時，T淋巴細胞各亞群的百分比相對固定，尤其是CD4/CD8比值，其降低代表機體免疫功能下降。研究證明，手術和麻醉誘導的應激反應能抑制患者的免疫功能[18]。并且，不同的麻醉藥物、方法和麻醉深度對免疫功能狀態(tài)的影響差別較大[18-19]。進一步的研究表明，手術和麻醉誘導的免疫抑制與細胞免疫功能失調相關[20]。本研究結果中，術后兩組研究對象的細胞免疫各項指標均出現(xiàn)下降，表明術后早期患者的免疫功能受到抑制，推測可能與手術創(chuàng)傷及疼痛引起患者應激反應，導致免疫細胞凋亡速度加快有關。各個觀察組的免疫細胞在術后第7天基本恢復至術前水平，但是各個對照組的免疫細胞仍低于術前水平(P<0.05)，且術后各時間點的上述指標觀察組均高于對照組(P<0.05)，表明術后觀察組患者的免疫功能恢復更快，推測原因可能是舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應用，能夠加速患者術后麻醉平面恢復的速度，促進免疫功能的恢復。

可見，舒芬太尼復合丙泊酚對子宮頸癌患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼復合丙泊酚，更利于患者術后蘇醒及恢復，并有效緩解手術后的應激反應，從而降低應激創(chuàng)傷產生的免疫抑制效應。