劉曉碧，趙 娟，劉丹卉，周詠梅

(1.陜西省丹鳳縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 丹鳳 726200；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710061；3.陜西省丹鳳縣中醫(yī)院，陜西 丹鳳 726200；4.陜西省丹鳳縣婦幼保健院，陜西 丹鳳 726200)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科并發(fā)癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的重要手術(shù)方式，明顯降低了孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議的剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%[2]，而我國2011年剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.47%，其中社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率達(dá)到13.38%[3]，高剖宮產(chǎn)率已經(jīng)成為影響我國公共衛(wèi)生的重要問題。為避免不必要剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)母嬰帶來的長期影響，降低剖宮產(chǎn)率已成為我國產(chǎn)科迫切需要解決的問題[4]。近年來，丹鳳縣采取多項(xiàng)措施降低剖宮產(chǎn)率，取得一些成效。本研究回顧性分析了2013至2017年在丹鳳縣三家醫(yī)院分娩的15 771例產(chǎn)婦的資料，通過分析剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征，旨在為進(jìn)一步制定促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率的具體措施提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月至2017年12月在陜西省丹鳳縣醫(yī)院、丹鳳縣中醫(yī)院及丹鳳縣婦幼保健院住院分娩的15 771例產(chǎn)婦的病例資料，其中2013年3 415例，2014年3 297例，2015年2 738例，2016年3 271例，2017年3 050例。孕婦年齡為18～45歲，平均(28.14±4.21)歲；分娩孕周為34～42周，平均(38.75±2.28)周。

1.2研究方法

收集所有產(chǎn)婦的一般資料，包括年齡、孕產(chǎn)史、新生兒出生5分鐘Apgar評(píng)分等，同時(shí)統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)終止妊娠患者的手術(shù)指征，如同時(shí)有2個(gè)及以上指征時(shí)，以第一指征納入統(tǒng)計(jì)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比近五年間剖宮產(chǎn)率的變化及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的情況。剖宮產(chǎn)指征歸為以下10類，①瘢痕子宮；②頭盆不稱：包括骨盆狹窄、巨大兒及產(chǎn)科檢查跨恥征(+)等；③胎位異常：包括初產(chǎn)臀位，橫位，持續(xù)性枕橫位、枕后位、高直位、前不均傾等；④產(chǎn)程異常：包括活躍期停滯，第二產(chǎn)程延長及第二產(chǎn)程停滯等；⑤胎兒窘迫；⑥胎盤因素：包括胎盤早剝、前置胎盤等；⑦引產(chǎn)失敗；⑧雙胎妊娠：包括雙胎及多胎妊娠；⑨妊娠并發(fā)癥：包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、臍帶脫垂、羊水過少、妊娠合并內(nèi)外疾病等)；⑩社會(huì)因素：包括珍貴兒、高齡初產(chǎn)及無明確原因要求手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1近五年剖宮產(chǎn)率的變化情況

2013至2017年丹鳳縣醫(yī)院、丹鳳縣中醫(yī)院及丹鳳縣婦幼保健院的分娩及剖宮產(chǎn)匯總見表1。

2013至2017年剖宮產(chǎn)率分別為35.40%、35.33%、31.70%、30.39%、29.25%，五年間剖宮產(chǎn)率總體呈下降趨勢；與2013年相比，2015年(χ2=10.342，P=0.001)、2016年(χ2=20.539，P=0.000)和2017年(χ2=29.627，P=0.000)剖宮產(chǎn)率的下降差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2014年(χ2=0.023，P=0.878)的剖宮產(chǎn)率下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2017年的剖宮產(chǎn)率與2016年(χ2=0.984，P=0.321)相比，下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與2015年(χ2=4.113，P=0.043)相比，下降程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2015年與2014年相比(χ2=8.893，P=0.003)，剖宮產(chǎn)率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與2016年相比(χ2=1.203，P=0.273)，剖宮產(chǎn)率降低不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 2013—2017年丹鳳縣三家醫(yī)院分娩及剖宮產(chǎn)情況匯總(n)

表2 2013—2017丹鳳縣三家醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的比較結(jié)果

2.2近五年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的變化情況

在剖宮產(chǎn)指征中，瘢痕子宮(28.29%～39.91%)居首位，并且占比呈逐年增加趨勢，因頭盆不稱(13.72%～10.09%)、產(chǎn)程異常(16.67%～10.09%)及社會(huì)因素(9.53%～4.37%)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)占比明顯下降，因胎兒窘迫(14.40%～15.02%)、胎盤因素(2.33%～3.70%)、雙胎妊娠(1.09%～1.35%)、妊娠并發(fā)癥(1.88%～4.04%)原因手術(shù)的占比略有升高，引產(chǎn)失敗所致剖宮產(chǎn)(4.57%～3.36%)占比減少，因胎位異常(7.52%～8.07%)手術(shù)終止妊娠的占比變化不大，見表3、圖1。

表3 2013—2017年丹鳳縣三家醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比[n(%)]

圖1 2013—2017年丹鳳縣三家醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征變化趨勢

Fig.1 Changes of indications for cesarean section in three

hospitals in Danfeng County from 2013 to 2017

2.3剖宮產(chǎn)率降低與新生兒窒息的關(guān)系

近五年剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢，為了明確剖宮產(chǎn)率下降是否增加新生兒窒息的幾率，對(duì)2013至2017年新生兒出生后5分鐘Apgar評(píng)分<7分者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 2013—2017年丹鳳縣三家醫(yī)院新生兒生后5分鐘Apgar評(píng)分<7分的比較結(jié)果(n)

3討論

3.1我國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀

在現(xiàn)代社會(huì)，剖宮產(chǎn)作為一種處理難產(chǎn)和高危妊娠的重要方法已經(jīng)普遍被社會(huì)認(rèn)可，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，其安全性也逐漸得到保障，它為降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率做出了很大貢獻(xiàn)，可以說是一種安全、快速的分娩方式。2010年，WHO對(duì)亞洲的母嬰健康調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，無指征的剖宮產(chǎn)率為11.7%，成為世界最高的國家之一[5]。高剖宮產(chǎn)率帶給母兒的并不是絕對(duì)安全，而是更多的與手術(shù)相關(guān)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。據(jù)資料顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過25%后，圍生兒和孕產(chǎn)婦死亡率將不再因剖宮產(chǎn)率的繼續(xù)升高而下降，相反剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥隨剖宮產(chǎn)率的增高而明顯增加[6]，如子宮異常出血、感染、栓塞、盆腔粘連、子宮破裂、胎盤異常種植等，嚴(yán)重者甚至危及孕產(chǎn)婦生命[7]。因此，如何有效地降低剖宮產(chǎn)率，同時(shí)使母兒安全獲得最大的保障，不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是社會(huì)問題，也是目前婦產(chǎn)科專家們亟待解決的重要問題。

3.2近五年剖宮產(chǎn)率下降原因分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丹鳳縣2013至2017年間剖宮產(chǎn)率有逐年下降趨勢，這與國家政策、產(chǎn)科技術(shù)發(fā)展及產(chǎn)科質(zhì)量管理均有一定的關(guān)系，原因分析如下。

3.2.1二孩政策的全面開放

2013年全國開始啟動(dòng)實(shí)施單獨(dú)二孩政策，并相繼在2015年啟動(dòng)了全面二孩政策。該政策于2016年1月1日全國各地同步放開。二孩政策使得初產(chǎn)婦及其家庭在分娩方式的選擇上需要考慮到二胎的問題。我國近年高剖宮產(chǎn)率帶來的后遺癥已明顯顯現(xiàn)，國家在這方面也做了很多宣傳及宣教工作，使得這部分孕婦中社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的比例明顯下降。

3.2.2新產(chǎn)程的使用

產(chǎn)程正確處理對(duì)減少手術(shù)干預(yù)，促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。降低剖宮產(chǎn)率有效的手段就是產(chǎn)程的正確處理[8]。2012年美國產(chǎn)科專家提出了自己的產(chǎn)程處理意見[9]，2014年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組結(jié)合國外及我國人群特點(diǎn)提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)》[10]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理在臨床應(yīng)用后，剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率顯著降低，達(dá)到了降低剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率的目的，能提高孕產(chǎn)婦預(yù)后，而新生兒總體短期預(yù)后無影響。自2014年新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，丹鳳縣開始將其應(yīng)用于臨床，并在臨床工作中不斷完善及加深對(duì)新產(chǎn)程的理解，進(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)程的正確處理，從而達(dá)到了降低剖宮產(chǎn)率的根本目的。

3.2.3加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理

產(chǎn)科質(zhì)量管理工作對(duì)提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，降低母兒死亡率至關(guān)重要。自2014年，丹鳳縣衛(wèi)計(jì)局出臺(tái)了一系列產(chǎn)科質(zhì)量管理措施，包括：①增加政府資金投入，促進(jìn)孕期保??；②組織相關(guān)人員開展孕媽課程，加強(qiáng)自然分娩的宣傳及科普；③增派產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員外出參會(huì)、學(xué)習(xí)、進(jìn)修，以提高產(chǎn)科技術(shù)；④產(chǎn)前對(duì)孕婦進(jìn)行充分評(píng)估，產(chǎn)時(shí)以產(chǎn)婦為中心，密切監(jiān)護(hù)；⑤開展陪產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)營養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、無痛分娩等多項(xiàng)人性化服務(wù)，提高產(chǎn)婦分娩舒適度。通過以上措施，逐步使剖宮產(chǎn)率得到了有效的控制，呈現(xiàn)下降趨勢。

3.3剖宮產(chǎn)指征占比變化原因分析

本研究發(fā)現(xiàn)近五年間剖宮產(chǎn)率總體在逐步下降，并且剖宮產(chǎn)指征的占比也發(fā)生了變化，呈增加趨勢有瘢痕子宮、胎兒窘迫、胎盤因素、雙胎妊娠、妊娠并發(fā)癥，呈下降趨勢有頭盆不稱、產(chǎn)程異常、引產(chǎn)失敗及社會(huì)因素，胎位異常指征性剖宮產(chǎn)的占比近五年間無明顯變化，原因分析如下。

3.3.1占比上升的相關(guān)指征分析

①瘢痕子宮：我國2016—2010年剖宮產(chǎn)率畸形升高，埋下了再次剖宮產(chǎn)的隱患；而2013年之后，隨著“雙獨(dú)二孩”政策開放，導(dǎo)致瘢痕子宮構(gòu)成比急劇增加。②胎兒窘迫：隨著電子胎心監(jiān)護(hù)的普遍使用，增加了胎兒窘迫的診斷，但胎心監(jiān)護(hù)存在假陽性，在挽救胎兒的同時(shí)也增加了剖宮產(chǎn)率，同時(shí)由于醫(yī)患關(guān)系問題，對(duì)于可疑的胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)往往成了醫(yī)患雙方一致的選擇。③胎盤因素：社會(huì)的開放，宮腔操作的增多，瘢痕子宮等都增加了胎盤因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率升高。④雙胎妊娠：近些年隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠甚至多胎妊娠的數(shù)量增多，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)占比升高。⑤妊娠并發(fā)癥：這與丹鳳縣產(chǎn)科專科技術(shù)及醫(yī)院綜合能力增加有一定關(guān)系，以往一些妊娠并發(fā)癥患者會(huì)選擇轉(zhuǎn)診，隨著本縣醫(yī)療技術(shù)水平的升高，這部分患者近年會(huì)選擇縣內(nèi)就診，總體上增加了剖宮產(chǎn)占比。

3.3.2占比下降的相關(guān)指征分析

①頭盆不稱：隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，物資豐富，多數(shù)人群都面臨營養(yǎng)過剩的問題，孕期營養(yǎng)過剩會(huì)導(dǎo)致巨大兒增多，增加了剖宮產(chǎn)的幾率。近幾年丹鳳縣衛(wèi)計(jì)局加強(qiáng)了孕期保健，指導(dǎo)孕婦合理飲食，控制體重，并且規(guī)范進(jìn)行妊娠期糖尿病的篩查及管理，明顯降低了新生兒出生的平均體重，從而使因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)的比例下降。②產(chǎn)程異常、引產(chǎn)失敗：新產(chǎn)程的應(yīng)用減少了產(chǎn)程中的干預(yù)，給予了產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，自然分娩的幾率明顯增加。③社會(huì)因素：首先，從臨床處理原則方面嚴(yán)格把控手術(shù)指征，杜絕無原因剖宮產(chǎn)；其次，開展孕婦課程，普及科學(xué)分娩知識(shí)，正確認(rèn)識(shí)自然分娩對(duì)母兒的益處及剖宮產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥；最后，開展陪產(chǎn)、無痛分娩等人性化服務(wù)，促進(jìn)了自然分娩。

3.4剖宮產(chǎn)率與新生兒結(jié)局的關(guān)系的分析

本研究發(fā)現(xiàn)，近五年剖宮產(chǎn)率持續(xù)下降，但是新生兒出生窒息率并未見明顯升高，兩者之間無關(guān)聯(lián)，提示合理控制剖宮產(chǎn)率并不會(huì)增加圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局。Xiong等[11]的研究表明，使用新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后，剖宮產(chǎn)率下降，新生兒窒息率無明顯變化，表明了新生兒短期內(nèi)預(yù)后無明顯影響。Liu等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)陰道分娩相比較，剖宮產(chǎn)新生兒發(fā)生產(chǎn)傷及窒息的比例增高。由此可見，通過有效的措施，可以在保證母嬰安全的前提下，使剖宮產(chǎn)率明顯下降。