背景

鈣是人體內含量最豐富的礦物元素，幾乎所有的生命過程均需要鈣的參與，鈣同時又是骨骼、牙齒最主要的礦物成分，與人體骨骼健康關系密切。然而，長期以來人們對鈣的作用及現(xiàn)況認識不足，對我國兒童的鈣營養(yǎng)狀況，如何判斷鈣缺乏，以及如何合理補充都存在不少誤區(qū)。中華預防醫(yī)學會兒童保健分會組織國內相關專家，就上述問題結合國內外相關研究展開了充分討論，基于現(xiàn)有研究成果的基礎上，達成如下共識，希望對我國兒童鈣營養(yǎng)狀況有一個比較正確的認識，并為合理補充鈣提供參考。

共識對以下七個方面的問題進行了梳理：

一、鈣的來源、生物利用及鈣代謝的調控

二、鈣的分布、生理功能與缺乏性疾病

三、兒童鈣代謝特點

四、鈣營養(yǎng)狀況評價

五、兒童鈣營養(yǎng)現(xiàn)況

六、兒童合理補充鈣

七、鈣過量的危害

1鈣的來源、生物利用及鈣代謝的調控

1.1鈣的來源及生物利用

人體鈣的來源全部依賴于經口攝入，包括食物、強化食品、藥物、營養(yǎng)補充劑等來源的鈣。鈣的生物利用包括鈣的攝入、吸收、排泄三個過程。影響這三個過程的因素都可以影響到鈣的生物利用率。確定攝入鈣量相對容易，鈣的吸收受影響因素較多，雖有很多研究鈣吸收的方法[1]，但獲取準確的吸收率仍較為困難。一般而言，鈣吸收率受機體鈣營養(yǎng)狀況的影響較大，機體鈣營養(yǎng)狀況差時，鈣吸收率相對較高，反之，機體鈣營養(yǎng)狀況良好時，吸收率相對較低。有研究表明：當鈣的攝入量為200mg/日時吸收率為45%，而當鈣的攝入量大于2 000mg/日時，吸收率僅為15%[2]。腸道是膳食鈣吸收的主要部位，鈣的吸收有兩條途徑：①通過跨細胞通路的主動吸收，主要吸收部位位于十二指腸；②通過細胞旁路，即腸黏膜細胞間鈣的被動擴散吸收，在腸腔各段均可進行吸收。上述兩種吸收途徑均受1,25二羥維生素D的調控。當腸腔內鈣離子濃度較低時，跨細胞途徑是鈣吸收的主要途徑，當腸腔內鈣離子濃度較高時，細胞旁途徑是鈣吸收的主要途徑[3]。鈣主要經糞便和尿液排泄，皮膚汗液也有一定量的排出。鈣的生物利用率=[攝入鈣-(糞鈣-糞內源性鈣)-(尿鈣-尿內源性鈣)]×B/攝入鈣。B=儲留中的鈣能用以機體構造和功能的程度，吸收率=(攝入-糞鈣)/攝入鈣[4-5]。

1.2鈣代謝的調控

1.2.1鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)

鈣平衡是指體內鈣的儲存狀態(tài)的穩(wěn)定。因為人體鈣主要儲備在骨骼，所以鈣平衡也主要反映骨鈣池的狀態(tài)。鈣平衡有三種狀態(tài)：正平衡、負平衡和零平衡。正平衡指鈣進的多出的少，體內存留鈣多；負平衡則反之；零平衡則是指鈣的進出相等。鈣穩(wěn)態(tài)有細胞外液和細胞內液兩種形式。細胞外液的鈣穩(wěn)態(tài)主要指血鈣穩(wěn)態(tài)，即維持細胞外液離子鈣水平的穩(wěn)定，血鈣穩(wěn)態(tài)是通過多種鈣調節(jié)激素之間復雜的相互作用來實現(xiàn)的，腸道鈣的吸收，腎臟鈣的再吸收，骨骼鈣池的儲備與釋出鈣均起到各自不同的作用。細胞外液的鈣穩(wěn)態(tài)變化即血鈣濃度的改變往往引起機體嚴重的高鈣或低鈣反應。細胞內液的鈣穩(wěn)態(tài)是指維持細胞功能的細胞內鈣平衡。通常情況下，細胞內鈣濃度為100nmol/L，約為細胞外液的1/1 000。當受到化學、電能或物理等刺激時，通過細胞表面受體的作用，細胞外液鈣內流入細胞，細胞內質網(wǎng)或肌漿網(wǎng)儲備鈣也可以在特定刺激下釋放鈣，進而導致細胞內鈣穩(wěn)態(tài)失衡。細胞內鈣穩(wěn)態(tài)的改變往往伴隨有細胞功能的實現(xiàn)，如活化一種或多種酶，通過磷酸化一種或多種蛋白，激活某一特定的細胞反應，如肌肉收縮，激素釋放、神經遞質釋放、視覺功能、糖原代謝、細胞分化、增殖和運動等等。鈣平衡反應的是鈣的進出人體狀態(tài)，細胞外液鈣穩(wěn)態(tài)反應的是人體鈣的調節(jié)能力，細胞內液鈣穩(wěn)態(tài)在鈣相關功能中發(fā)揮著重要作用。鈣代謝的調控實際就是對上述鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)的調控。

1.2.2鈣吸收與排泄

鈣代謝的調控涉及腸、腎、骨骼及甲狀腺等多個器官[3]。腸道負責鈣的吸收和排泄，腎臟負責鈣的重吸收和尿液中鈣的排泄，骨骼作為鈣的儲備池參與鈣的平衡和穩(wěn)態(tài)調節(jié)。鈣平衡受年齡因素影響較大，兒童及青少年時期為正平衡狀態(tài)，中年期為零平衡，而進入老年期則為負平衡狀態(tài)。鈣的重吸收或稱鈣的再吸收是指血液中的非蛋白結合鈣經過腎小球過濾進入原尿，其中99%的鈣被腎小管重吸收，最后僅有不到1%的鈣隨尿排出體外。腎臟這種分泌鈣又重吸收鈣的作用對鈣的平衡非常重要，腎臟功能決定了排泌鈣量的多少。正常人每日經尿排泄的鈣量比較恒定，為100～200mg。多種調控因子共同參與及協(xié)同作用，維持鈣的平衡和穩(wěn)態(tài)。在涉及鈣的吸收、重吸收、平衡、穩(wěn)態(tài)的任一環(huán)節(jié)的失衡，都將引起人體內正常的鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)狀態(tài)改變，并帶來相應的臨床問題。

1.2.3主要的鈣調節(jié)激素及其作用

①1,25-二羥基維生素D：促進腸道鈣吸收，促進骨鈣釋放入血[3]；②甲狀旁腺激素(PTH)：促使血鈣升高，其機制是使破骨細胞活性增加，骨鈣釋放入血，促進腎小管鈣重吸收，使鈣增加，還可以促進腎臟1,25-二羥基維生素D合成(轉化)、增加其作用，同時，血清鈣濃度對PTH的分泌也起著重要的調控作用，當血清鈣濃度降低時，促進甲狀旁腺分泌PTH，升高血鈣，而血清鈣濃度升高時，PTH分泌減少，降低血鈣，從而維持血清鈣的動態(tài)平衡[6]；③離子鈣：作為短期鈣調控因素，是潛在的鈣穩(wěn)態(tài)調控分子，與位于甲狀旁腺上的鈣敏感受體結合后可引起下游效應，包括對PTH分泌、PTH基因表達及甲狀旁腺細胞增殖的調節(jié)，上述效應在低鈣血癥時被激活，而在高鈣血癥時則受到抑制，達到調控鈣離子的自穩(wěn)平衡，鈣敏感受體調節(jié)PTH分泌的機制尚未完全闡明，已有的研究提示可能涉及的信號分子包括Gq、G11信號，以及下游PLA2-脂氧合酶信號通路、ERK1/2信號通路[7]，細胞外鈣離子升高可能通過引起甲狀旁腺細胞的骨蛋白actin聚合，從而對PTH分泌形成物理屏障[8]；④降鈣素(CT)：是由甲狀腺C細胞分泌的一種激素，其生物學作用為降低血鈣血磷，主要靶器官是骨骼，其次是腎臟，CT是唯一有效的降低血鈣的激素，與血鈣水平呈正反饋調節(jié)，其生理功能與PTH的作用相反，但其作用時間短暫；⑤FGF23：是由骨細胞和成骨細胞分泌的一種內分泌激素，主要在血磷的調控中起重要作用。此外，還具有降低血鈣、PTH和1,25-二羥基維生素D水平的作用，也參與血鈣的調節(jié)[3，9]。

2鈣的分布、生理功能與缺乏性疾病

2.1鈣在人體內的分布

在生命過程的不同階段，鈣在體內的分布比例有所不同，但總的情況是：99%的鈣主要儲備于骨骼和牙齒，其余1%的鈣作為血鈣成分循環(huán)于血液中，以蛋白結合鈣或離子鈣的形式存在[9]，在比例上幾乎可以忽略不計的極少量鈣存在于機體的各種細胞內，即細胞內鈣。需指出的是細胞內的鈣雖占人體內的鈣量很少，但作用確非常重大。

2.2鈣的生理功能

鈣的生理功能依據(jù)其在體內的分布而各異。骨骼中的鈣一方面以羥基磷灰石的形式作為骨骼的結構成分存在，另一方面作為身體內的鈣儲備池，通過骨骼與血液之間的相互傳輸運動參與對血鈣濃度的調節(jié)，骨骼中鈣的含量多少與骨的礦物質密度和強度密切相關。血液中的鈣尤其是離子鈣通過其自身作用或通過對細胞內鈣濃度的調節(jié)，廣泛參與人體內多種生理功能，如血液凝固，維持心臟、肌肉、神經系統(tǒng)正常的興奮性等。細胞內的鈣作為關鍵的信號分子和離子，參與包括基因表達、突觸傳遞和可塑性、神經元興奮性及細胞維護等，對維持神經細胞的生存及生理功能發(fā)揮至關重要的作用[10]。

2.3鈣缺乏的危害

人體鈣缺乏可增加各種慢性代謝性疾病的風險，如骨質疏松癥、高血壓、腫瘤、糖尿病等[9，11]。兒童時期的鈣缺乏主要會引起營養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生，影響兒童的生長發(fā)育。

2.3.1營養(yǎng)性佝僂病

鈣缺乏是營養(yǎng)性佝僂病的重要原因之一。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”對既往的維生素D缺乏性佝僂病及相關疾病命名進行了重新定義，統(tǒng)一為營養(yǎng)性佝僂病，明確了其是由于兒童維生素D缺乏和(或)鈣攝入量過低導致生長板軟骨細胞分化異常、生長板和類骨質礦化障礙的一種疾病。該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎上，強調了鈣攝入量過低也是佝僂病的重要原因，突出了長骨生長板的組織學改變，且把礦化障礙分為生長板礦化和類骨質礦化兩個層面。該共識首次把維生素D和鈣同時作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述，當維生素D不足或缺乏時，同時伴有鈣缺乏或不足，則導致佝僂病發(fā)生[12]。

2.3.2影響兒童正常生長發(fā)育

鈣是兒童生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)素，也是機體內含量最豐富的礦物質。胎兒期鈣缺乏通過母親鈣代謝應激機制，顯著降低新生兒的出生體重、出生長度和頭圍，致小樣兒(SGA)的出生風險增加2～3倍[13]，孕期給予鈣+鐵+鋅+VD組補充后，胎盤重量低于對照組，但鈣和多種微量元素的含量較高，新生兒的出生體重和身長值最大，出生體重顯著大于對照組。孕期聯(lián)合補充鈣、鐵、鋅，使其達到或接近每日膳食中營養(yǎng)素供給量是改善嬰兒生長發(fā)育的最佳方式[14]?？v向研究探討長期膳食鈣攝入與兒童線性生長的相關性，在調整了其它潛在的混雜因素如體育鍛煉水平等后，非線性回歸發(fā)現(xiàn)：飲食中鈣攝入量低于327mg/日的男孩成年后的身高更矮，而鈣攝入量達566mg/日的兒童身高增長較快。青少年時期鈣的攝入與身高的快速增長有關，鈣攝入量低于300mg/日可能導致成年人身材矮小[15]。

2.3.3影響人體最大骨峰值的形成

人的一生中骨骼都在不斷地通過細胞機制進行著骨的重塑和再造，新生骨形成，老化、受損和無用的骨被溶解吸收，鈣作為構成人體骨骼的重要組成成分參與整個過程。對骨量的增減和峰值即峰值骨量的判斷可以間接反映鈣的代謝情況。峰值骨量是人一生中所能達到的最大骨礦物密度。峰值骨量的形成、維持時間、下降過程與骨健康密切相關，生命早期的鈣營養(yǎng)對人體最大峰值骨量的形成至關重要，鈣缺乏影響最大峰值骨量的形成，并對以后的骨健康造成終身危害。

3兒童鈣代謝特點

3.1需要量較成人相對較大

兒童的基本特點是生長發(fā)育，骨礦含量隨年齡增長、體格發(fā)育快速增加，為維持兒童、青少年正常的骨骼生長，并到達高骨量峰值，需要較高的鈣攝入，骨形成要大于骨溶解，鈣攝入要大于鈣排出，鈣代謝處于正平衡。生長發(fā)育越快，骨形成越快，骨量堆積越多，鈣的吸收、儲備也就越多，需要的鈣量也就越多[9]。

3.2鈣吸收特點

鈣的吸收率隨年齡增長而下降。嬰兒對母乳中鈣的吸收率可達60%～70%，在兒童骨骼生長期鈣的吸收率高達75%，而成人為20%～40%[5]，但嬰幼兒期因胃腸道總體的發(fā)育尚未健全，胃酸少，消化能力較弱，鈣的吸收率尚未見相關報道。

3.3兒童期鈣缺乏對遠期骨健康的影響

兒童期足量鈣攝入不僅能保障其骨骼健康，還能減少日后發(fā)生骨質疏松和骨折的風險[16]。在骨骼未達到骨量峰值的生長階段，鈣缺乏可以通過補充鈣而得以糾正。青春期是骨量形成的關鍵階段，成人骨量的50%是在該時期獲得。如果兒童尤其是女孩日常膳食中鈣攝入不足，則不能在成年后達到最大的峰值骨量，而少女時期正常的骨礦物含量、骨密度(BMD)、高骨量峰值，除有利于減少骨折和老年期骨質疏松的風險外，對減少成年后孕期、哺乳期的鈣丟失和負鈣平衡乃至正常分娩也至關重要[17-19]。

4鈣營養(yǎng)狀況評價

由于目前尚無反映鈣攝入量狀況的可靠生物學標志物，即準確反映鈣營養(yǎng)狀況的指標，因此臨床上很難對鈣營養(yǎng)狀況進行準確的生物學評價。按照目前通常的做法，評價鈣營養(yǎng)狀況的方法主要有以下三種：膳食攝入鈣評價，生化指標測定鈣代謝的相關指標，鈣作用的效應指標——BMD、骨礦物質(BMC)含量檢測。

4.1膳食鈣攝入量

通過對一定時間內膳食鈣攝入量的調查，并與推薦供給量進行比較，確定被調查者鈣的具體攝入量與推薦供給量之間的差距。這是目前簡單、最被認可的方法，通過膳食調查就可了解攝入鈣的情況。但需指出的是，膳食鈣攝入未達到相關規(guī)定要求也僅表示鈣攝入不足，不是生物學意義的鈣缺乏。

4.2生化指標測定

4.2.1血清鈣檢測

理論上講該指標穩(wěn)定性很高，但通常不作為鈣營養(yǎng)檢測的指標。血鈣濃度降低稱為低鈣血癥，多出現(xiàn)在臨床疾病過程中的電介質紊亂或特殊生理狀態(tài)如妊娠時的代謝反應。但國外低鈣攝入地區(qū)的研究已表明，低鈣攝入量可能反映在兒童的低鈣血癥上[20]。篩選國內使用同樣的原子吸收光譜法檢測血鈣水平的研究，在同樣的儀器、同樣的方法、同樣的標準(1.55～2.1mmol/L)下，甘肅武威的821名1～5歲兒童全血鈣水平中，鈣為(1.71±0.64)mmol/L，低鈣血癥為16.98%[21]；南京地區(qū)24 977名0～5歲兒童血鈣水平為(1.78±0.17)mmol/L，低鈣血癥為548例(2.2%)[22]。上述研究結果提示在嚴格方法和標準的情況下，血清鈣除反映鈣的代謝情況外，也可能在一定程度上反映群體鈣營養(yǎng)狀況。但在具體臨床應用時，應結合病史及其它相關檢查加以綜合評估。

4.2.2尿鈣測定

尿鈣是腎臟排泄鈣和再吸收鈣平衡的產物，受機體鈣代謝的影響較大，尿鈣不但與膳食鈣攝入有關，也與膳食鈉和蛋白質攝入密切相關，還受尿量、鈣需要量及腎臟功能的影響。在鈣處于零平衡狀態(tài)時，尿鈣的排泄已被大家公認與鈣攝入相關，尿鈣水平可作為鈣生物利用度的一個指標，但在快速生長期的兒童，因攝入鈣大多被利用，尿鈣水平難以反映鈣營養(yǎng)狀況[19]。孕期及哺乳期婦女攝入鈣也大多被利用而不是隨尿排出，尿鈣也會降低。因此，尿鈣可以作為鈣代謝和鈣生物利用度的指標，在作為鈣營養(yǎng)狀況的評價時不是理想的推薦生化評價指標。

4.2.3離子鈣測定

離子鈣檢測主要是以檢測身體電解質改變?yōu)槟康?，由于含量極少，對其檢測不是營養(yǎng)意義上的鈣營養(yǎng)監(jiān)測[23]。

4.2.4其它

骨堿性磷酸酶在兒童期可作為營養(yǎng)性佝僂病的早期診斷指標，骨堿性磷酸酶、交聯(lián)N-端肽I型膠原、骨鈣素等作為骨形成過程的代謝生化指標多用于骨質疏松癥的臨床分型和療效監(jiān)測[24]。

4.3骨密度和骨礦物質含量檢測

機體鈣的99%儲備于骨骼，即作為骨骼的主要結構成分之一，又是調控血鈣的儲備鈣，因此，骨骼鈣的檢測應最能反映鈣的營養(yǎng)狀況，但由于目前沒有直接檢測骨骼鈣的方法，作為間接反映骨礦物含量指標的BMC、BMD近年被廣泛應用。檢測BMC含量的方法有多種：包括X線光密度法(RA)，單光子吸收法(SPA)，雙光子吸收法(DPA)，雙能X線吸收法(DXA)，定量CT(QCT)法、定量超聲技術(QUS)等。

DXA測定BMC和BMD具有快速、準確、放射性低及高度可重復等優(yōu)點，被認為是評估人體骨礦物質含量而間接反映人體鈣營養(yǎng)狀況的較理想指標，在臨床診斷和治療骨質疏松的應用方面已得到世界性的公認，但它不能反映骨的結構，不能反映骨強度及韌性，且該檢測設備價格昂貴，仍有對放射線傷害的隱憂，在臨床廣泛應用有一定難度[25]。

QUS骨密度檢測具有價廉、便攜、無放射性等優(yōu)點，近年在國內醫(yī)療保健機構廣泛開展應用，該項檢測結果同時也間接反映了骨骼韌性及結構[11，26]。因此，它能更好地反映骨骼的健康。

為評價骨密度反映鈣營養(yǎng)狀況的可行性，篩選國內采用相同方法、相同設備、相同標準完成的骨密度調查報告：江西省5 166例兒童的超聲骨密度儀測量結果顯示，總的異常檢出率為17.8%，0～6個月異常檢出率最高為43.9%[27]；云南省2 519名兒童超聲骨密度檢測結果顯示，0～6歲兒童總的骨密度不足檢出率為28.3%，0～6個月骨密度不足檢出率為60.8%[28]；江蘇省5 089例0～6歲兒童總的骨密度異常檢出率為14.6%，0～6個月嬰兒異常檢出率為44.9%[29]。上述具有可比性的研究，能夠大致反映上述地區(qū)兒童的骨礦含量和骨健康狀況。需要指出的是，目前的超聲骨密度檢測是基于對成人研究的基礎上再應用于兒童的，缺乏中國兒童自己的標準值。開展項目的單位均采用由供應商提供的參考值，而參考值由于受國別、種族、標準值參照體系、標準制定的目的乃至檢測設備等諸多因素的影響，標準不同必然帶來結果判讀上的巨大誤差[26]。再者，由于骨密度檢測還受整體營養(yǎng)、運動狀況等因素的影響，分析檢測結果時要綜合評價，臨床上應避免單純根據(jù)BMD檢測結果低下就簡單判定被檢查對象屬維生素D缺乏、鈣缺乏或患有佝僂病。

一項對5～19歲兒童進行的1年期鈣攝入量和運動量對骨骼大小、全身BMC含量影響的縱向研究，采用雙能X射線吸收法判定結果，BMC與平均鈣攝入量呈正相關[30]，再次印證了鈣營養(yǎng)與骨密度之間的關系。雙輪X線的檢測結果在評價骨礦含量和鈣營養(yǎng)狀況時可能更有優(yōu)勢，國內已有大樣本的檢測資料，希望在建立我國兒童正常值標準之后能夠得到推廣應用[31]。

5兒童鈣營養(yǎng)現(xiàn)況

依據(jù)現(xiàn)行的鈣營養(yǎng)狀況評價方法，采集國內方法統(tǒng)一、可信度高的相關鈣研究文獻，對兒童的鈣營養(yǎng)現(xiàn)狀進行總結，并希望達到由此及彼，推論總體的作用。

5.1膳食鈣攝入量狀況

近年全國性的調查結果顯示2歲到18歲前兒童的每日鈣攝入量分別為：男童2歲～為233.8mg，4歲～為260.6mg，7歲～為299.0mg，11歲～為338.0mg，14歲～為376.1mg；女童2歲～為229.5mg，4歲～為246.3mg，7歲～為283.0mg，11歲～為311.8mg，14歲～為342.9mg。達到適宜攝入量(AI)的人數(shù)平均不到5%，11～13歲青少年組兒童達到AI的人數(shù)最少，僅有1.1%～1.7%，城市中2～4歲兒童達到AI的比例在城市各年齡組人群中最高，男女分別達到10.4%和12%[32]?？傮w情況并不令人滿意，而更需要指出的是，從2002年到2012年間的全國監(jiān)測結果顯示，中國人群鈣的攝入量總體并沒有得到改善[33]。

除了上述全國的資料，學齡前兒童的鈣攝入量還反映出較明顯的地區(qū)差異。廣西城鄉(xiāng)學齡前兒童1～3歲鈣攝入量為日238.33mg/日(占AI的39.72%)，4～6歲兒童為225.60mg/日(占AI的28.20%)[34]；武漢市中心16所幼兒園5 664名兒童膳食鈣攝入量最低者為推薦攝入量(RNI)的41.9%，最高者為RNI的81.0%[35]；西安市入托幼兒膳食鈣營養(yǎng)狀況調查中，3歲男童為437.2mg/日(占RNI的72.9%)，4歲男童為512.7mg/日(占RNI的64.1%)，5歲男童為523.9mg/日(占RNI的65.5%)，3歲女童為421.8mg/日(占RNI的70.3%)，4歲女童為567.4mg/日(占RNI的70.9%)，5歲女童為538.1mg/日(占RNI的67.3%)[36]；北京市海淀區(qū)某軍隊一級一類幼兒園對301名學齡前兒童采用稱量法和記賬法相結合連續(xù)進行5天膳食調查，鈣攝入量為486.10mg/日(占RNI的60.76%)[37]；對全國7個城市和2個農村的各2所幼兒園共805名3～6歲兒童，采用24小時膳食記錄法進行膳食調查兒童鈣、磷及其它礦物質的平均攝入情況，同時對鈣的食物來源進行分析，結果顯示3～4歲兒童鈣的攝入量占RNI的56.28%，4～5歲兒童占RNI的47.25%，5～6歲兒童占RNI的48.46%[38]。

分析上述結果可以看出：全國抽樣調查數(shù)據(jù)中，2～11歲前兒童的鈣攝入量平均不到300mg/日，11～18歲兒童的鈣攝入量最高也不到380mg/日，達到AI的兒童僅有10%左右，盡管學齡前期幼兒園兒童的鈣攝入量總體優(yōu)于其它年齡組，但具體數(shù)量也僅能接近RNI標準的50%。

以此標準與其它發(fā)展中國家比較，蒙古國1～18歲兒童平均每日鈣攝入量為(273±30.0)mg[20]；墨西哥1～4歲之間兒童鈣不足率為25.6%，大于5歲的兒童鈣不足率為54.5%～88.1%[39]。我國的鈣攝入量與此相近。發(fā)達國家西班牙在13～24個月和25～36個月兩個年齡組兒童中的觀察顯示，鈣攝入不足者僅為10.1%和5.5%[40]；美國兒童在生后第二年的鈣攝入量已達1 046mg/日，兒童鈣攝入未達RNI的人群僅為10%[41]。

5.2其他

血清鈣和骨密度由于缺乏全國統(tǒng)一的調查數(shù)據(jù)，這里不再敘述。

6兒童合理補充鈣

6.1兒童膳食鈣推薦攝入量

人體鈣的需要量受年齡、性別、遺傳、飲食、生活方式、地理環(huán)境等影響，其補充依據(jù)在1歲內主要基于母乳中的含鈣量[12]，而1歲后主要基于鈣代謝平衡實驗。根據(jù)我國國情，參照國外經驗，由中國營養(yǎng)學會制定AI或RNI：如我國1.5～3歲兒童鈣代謝實驗結果中，每日攝入600～700mg鈣時，鈣儲備可達188mg和194mg，因而確定了這一年齡段的鈣AI為600mg/日。按照2013年中國營養(yǎng)學會AI的鈣攝入：0～6個月嬰兒為200mg/日，7～12個月為250mg/日，1歲～為600mg/日,4歲～為800mg/日，7歲～為800mg/日，11歲～為1 000mg/日[42]。

6.2特殊醫(yī)學狀況下的鈣補充

6.2.1早產兒和低出生體重兒童的鈣補充

由于生長發(fā)育的特殊性及來自母體的低鈣儲備，早產兒、低出生體重兒童的鈣補充應按其體重計算，鈣攝入量為70～120mg·kg-1·d-1，同時增加維生素D補充，磷的攝入量為35～75mg·kg-1·d-1?？刹捎媚溉閺娀瘎?，特殊早產兒配方奶等以滿足其生長發(fā)育所需[43]。

6.2.2營養(yǎng)性佝僂病的鈣補充

對0～6個月和6～12個月嬰兒，足夠的鈣攝入量分別為200mg/日和260mg/日；大于12個月兒童鈣攝入量小于300mg/日會增加獨立的血清25(OH)D水平低的佝僂病患病風險。對大于12個月的兒童，依據(jù)膳食鈣攝入量分類，充足：大于500mg/日，不足：300～500mg/日，缺乏：小于300mg/日。因此，佝僂病兒童在強調維生素D補充的同時，每日應給予大于500mg鈣(含飲食鈣源)以滿足對佝僂病的治療需求[12]。

6.3鈣的來源

6.3.1膳食鈣來源

奶類是兒童期最主要的鈣源，也是最好的鈣源。嬰兒期要鼓勵母乳喂養(yǎng)，并給予乳母適量的鈣劑補充。嬰兒期后要堅持每日一定量的奶制品供給。根據(jù)中國營養(yǎng)學會發(fā)布的中國居民膳食指南，6個月以內兒童純母乳喂養(yǎng)，需要的鈣從母乳獲取，6～12個月兒童，每日奶量應達600～800mL，1～3歲兒童每日奶量不少于600mL，學齡前兒童每日奶量為400～500mL，學齡兒童每日奶量為300mL。豆類食品含鈣量豐富且吸收較好，是除奶類食物外的又一補鈣食物，綠葉蔬菜也有一定的含鈣量，但吸收相對較差。

6.3.2鈣劑的選擇

受中國飲食習慣的影響，除母乳喂養(yǎng)階段以外，奶類攝入量通常不足，僅靠日常膳食很難滿足對鈣營養(yǎng)的需求，從其它途徑補充鈣以達到適宜的供給水平成為可考慮的選擇。目前市面上的鈣制劑品種繁多，給兒童補鈣時應首選鈣含量多、胃腸易吸收、安全性高、口感好、服用方便的鈣制劑。但應關注嬰幼兒(包括早產兒、低出生體重兒和營養(yǎng)性佝僂病患兒等)消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的生理特點，注意鈣制劑的體外溶解性。

目前，經國家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration,NMPA)批準的常用鈣制劑元素含量、溶解度及相關特性見下表，表中的參數(shù)除含鈣量比較穩(wěn)定外，口感依具體產品而異。

常用鈣制劑特點

6.4補鈣注意事項

①蛋白質、磷肽可以促進鈣的吸收，尤其是從酪蛋白水解酶分解出的磷肽，可以隔絕鈣等陽離子與腸道內陰離子(如磷酸鹽)結合產生沉淀，使鈣一直維持可溶狀態(tài)，利于鈣的積極擴散作用，故補鈣時最好有蛋白質的攝入；②植酸、草酸、鞣酸可與鈣結合為難溶性復合物，減少鈣的吸收，缺乏奶制品的高纖維膳食，鈣的吸收也受到影響，故補鈣時不要與富含植酸、草酸、鞣酸、高纖維膳食同時進餐；③補鈣同時應注意促進鈣吸收和鈣代謝的維生素D、維生素K2的補充，以及微量營養(yǎng)素鐵、鋅的補充；④乳糖有利于促進鈣的吸收；⑤維持長期充足的鈣攝入可以增加骨密度[44]，較短期大劑量的鈣劑補充效果更好。

7鈣過量的危害

由過量鈣制劑攝入所導致的高鈣血癥十分罕見，其發(fā)生與同時服用可吸收堿造成的乳堿綜合征有關。癥狀包括肌力松弛、便秘、尿量大、惡心及最終神志不清，昏迷和死亡[9]；過量鈣攝入干擾鋅、鐵吸收，造成鋅和鐵的缺乏；嚴重的過量鈣攝入還可出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥，導致腎結石、血管鈣化，甚至引發(fā)腎衰竭等[11]。

防止鈣過量的最好辦法就是嚴格按照醫(yī)囑進行補充，充分認識缺鈣對健康不利，過量補充也對身體無益，選擇正規(guī)的食物性鈣源不會造成鈣過量。

致謝:

在《中國兒童鈣營養(yǎng)專家共識》編寫期間，中華預防醫(yī)學會兒童保健分會組織了多次跨學科的專題研討會，有關學術團體和專家們給予了大力的學術支持，尤其對兒童營養(yǎng)性佝僂病的防治達成共識起到十分積極的作用。在此，向以下專家們表示最誠摯的謝意！

編寫委員會名單(以姓氏拼音為序)：

戴耀華 首都兒科研究所，世界衛(wèi)生組織兒童衛(wèi)生合作中心

江 帆 上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心

羅小平 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

秦 銳(執(zhí)筆人) 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省婦幼保健院

學術委員會名單(以姓氏拼音為序)：

古桂雄 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院

胡清華 華中科技大學同濟醫(yī)學院病理生理學系

邵 潔 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院

吳康敏 四川大學華西第二醫(yī)院

萬立新 吉林省婦幼保健院

王文媛 青島大學附屬青島婦女兒童醫(yī)院

徐海青 湖北省婦幼保健院

向 明 華中科技大學同濟醫(yī)學院藥學院

蔭士安 中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所