柴惠豐，鄭燕紅，邵 櫻

（華東醫(yī)藥股份有限公司，浙江 杭州 310009）

藥品經(jīng)營企業(yè)在追求經(jīng)濟效益過程中，也應(yīng)注意藥品銷售環(huán)節(jié)相關(guān)的風險管理，通過引入精益管理模式，改進質(zhì)量，提升效益，可降低質(zhì)量風險危害程度，確保藥品質(zhì)量，切實保障公眾用藥的安全有效。品管圈是一種改善管理質(zhì)量的工具，在頻繁使用過程中，一線員工不再將自己僅僅定位為自上而下的制度的忠實執(zhí)行者，而是現(xiàn)場問題的發(fā)現(xiàn)者，更是分析與解決問題的管理者，并將管理滲透到每一個部門、每一個流程，甚至每一個細小的環(huán)節(jié)[1-3]。本研究中在藥品經(jīng)營管理中，成立品管圈活動小組，通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段的循環(huán)管理，實現(xiàn)了管理質(zhì)量的全面提升，表明醫(yī)院品管圈在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)應(yīng)用前景廣闊。

1 主題選定

以評價法進行主題評價，共6名圈員參加，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面評分，按由高到低分別記5分、3分、1分，根據(jù)總分，選定本次活動主題為“減少藥品報損額”。

名詞定義：藥品報損是指對藥品庫存進行盤點操作，藥品盤虧業(yè)務(wù)的處理，用途為記錄企業(yè)減少藥品庫存量的信息，便于對選定倉庫的藥品數(shù)量進行調(diào)整。藥品報損額是指報損藥品的零售價總額。

衡量指標：每季度銷售藥品報損額。

選題背景：采用PDCA循環(huán)管理法[4]進行藥品管理，可實現(xiàn)原有經(jīng)驗性管理模式向科學化管理模式的轉(zhuǎn)變，并可實現(xiàn)藥品管理的定量化和持續(xù)性。如醫(yī)院在運用循環(huán)管理法管理藥品，采取完善藥品報損制度、明確報損范圍、加強藥品入庫驗收、完善庫房管理、減少藥房領(lǐng)藥過程中的報損和減少藥品調(diào)劑中的報損等一系列管理措施后，藥品報損率與采用PDCA循環(huán)管理前比較有明顯下降，降至0.069 7%，達到了管理目標[5-6]，并做到有章可查，有規(guī)可循。這表明PDCA循環(huán)法在藥品管理實踐中應(yīng)用效果顯著，是提高藥品有效使用率的有效途徑。

2 活動計劃擬訂

根據(jù)品管圈的4個階段（PDCA）的工作程序、十大步驟[7]，制訂相應(yīng)的時間長度、負責人、品管方法，繪制成甘特圖（圖略）[8]。

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前藥品銷售流程

詳見圖1。

圖1 改善前藥品銷售流程圖

3.2 藥品報損現(xiàn)狀查檢

在藥品分公司，圈員通過分析實際工作和查閱相關(guān)工作記錄及文獻，設(shè)計了藥品分公司第1～3季度藥品報損查檢表[9]，對藥品報損情況進行統(tǒng)計和分析。藥品報損的主要類別詳見表1和表2。由表1可知，在藥品銷售過程中，98.03%的退貨報損是由藥品或其包裝破損造成的。由表2可知，進口藥品占破損報損額的87.71%，故加強對進口藥品的管理為本次活動的改善重點。

表1 藥品分公司第1～3季度藥品報損查檢結(jié)果

表2 藥品分公司第1～3季度破損藥品報損查檢結(jié)果

4 目標設(shè)定

從工作時長、學歷、主題改善能力、圈經(jīng)驗等方面進行圈能力測算[10]，經(jīng)測算，圈能力為66%。根據(jù)公式，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×改善能力）=48007.49-（48007.49×87.71% ×66%）=20 216.63元。據(jù)此，設(shè)定活動目標為每季度銷售藥品破損報損額降至20 216.63元。

5 解析

5.1 要因分析

利用魚骨圖[11]法分析原因，詳見圖2。將所有原因分類制表，圈員以評價法進行要因圈選，共6人參與評分，重要記5分，一般記3分，不重要記1分，滿分為30分，按照80/20法則，24分以上為要因。并在魚骨圖上圈定要因，結(jié)果共確認5個要因，分別為業(yè)務(wù)跟進不主動、不規(guī)范作業(yè)、考核制度不清、倉庫維護不當、報損制度不規(guī)范。

5.2 真因驗證

通過對銷售環(huán)節(jié)的查檢，根據(jù)“三現(xiàn)”原則[12]對5個要因逐項論證。

業(yè)務(wù)跟進不主動：業(yè)務(wù)需主動跟進多種破損原因，如及時通知采購或聯(lián)系廠家處理；對無法處理的破損金額較大筆數(shù)較多的品種，業(yè)務(wù)跟蹤做好標識管理；外觀破損影響二次銷售的品種由業(yè)務(wù)部協(xié)調(diào)銷售；運輸不當?shù)热藶橐蛩仄茡p的防范等有待改善的行動，發(fā)現(xiàn)3個季度報損15筆。確定為真因。

不規(guī)范作業(yè)：運輸不當?shù)热藶橐蛩仄茡p有多筆業(yè)務(wù)發(fā)生，其中不乏運輸工人不適當?shù)难b卸，裝運過程過度擠壓，醫(yī)院內(nèi)部運輸中裝卸破損。確定為真因。

考核制度不清：銷售環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)缺乏主動性，制度不明而影響積極性，業(yè)務(wù)員和倉庫員對報損未主動溝通和及時處理，究其深層次因素為考核制度不清。確定為真因。

倉庫維護不當：對倉庫貯存環(huán)節(jié)進行了檢查，發(fā)現(xiàn)藥品分類、定點、定位存放，溫濕度記錄齊全，藥品養(yǎng)護齊全，標示有效期警示。同時對退貨藥品進行跟蹤檢查，無倉庫維護不當造成的退貨現(xiàn)象。確定為非真因。

報損制度不規(guī)范：由圖1可見，退貨多數(shù)由業(yè)務(wù)員主觀判斷，缺乏采購員和運輸科監(jiān)督、溝通和協(xié)調(diào)過程。確定為真因。

圖2 進口藥品報損的原因分析魚骨圖

6 對策擬訂與整合

全體圈員針對四大真因進行對策擬訂，每項對策措施均依可行性、經(jīng)濟性、效益性進行評價。評價方式為，優(yōu)5分、可3分、差1分，共6人參加評分，滿分90分，根據(jù)80/20原則選出6個對策，合并為四大對策。詳見表3。

表3 進口藥品銷售報損率高對策擬訂細則表

7 對策實施

7.1 對策一(建立考核獎罰制度)

改善前：①發(fā)生退貨，溝通反饋不及時，造成報損金額較大；②未能及時通知采購聯(lián)系廠家處理。

對策：①對報損金額較大的藥品，發(fā)給業(yè)務(wù)員，跟蹤醫(yī)院破損情況，并要求醫(yī)院如有破損請在3 d內(nèi)退回；②告知倉庫制作易碎藥品警示標識；③外包裝破損藥品業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)醫(yī)院二次銷售。

效果確認：平均每季度銷售藥品報損額由48007.49元降至6 584.72元。

對策處置：登記發(fā)生報損較大金額的藥品，及時跟蹤、溝通和接收或退回。制訂《退貨標準流程》《首退責任制（考核）執(zhí)行標準》。

7.2 對策二（建立藥品退貨報損流程）

改善前：不關(guān)心藥品報損，造成出現(xiàn)退貨不及時處理，最終形成報損。

對策：①通過各種形式大力宣傳減少藥品報損的意義；②宣傳品管圈活動，人人把好藥品報損關(guān)；③對藥品破碎或外包裝破損，與醫(yī)院對接，探究外部原因以求改進。

效果確認：平均每季度銷售藥品報損額由48 007.49元降至6 584.72元。

對策處置：通過PPT、黑板報、海報，公司內(nèi)網(wǎng)，做好宣傳工作，讓大家了解其意義。制訂《藥品報損操作流程及規(guī)定》《各崗位藥品報損作業(yè)執(zhí)行標準》。

7.3 對策三(工作人員定期培訓)

改善前：實際報告與考核不一致，引起報損增加；工作人員執(zhí)行力欠缺。

對策：嚴格按公司制度進行報損報溢；定期培訓并通過對考核制度的測試；對倉庫報損的藥品進行二次復核。

效果確認：核對1 000元以上報損比例分析、落實報損情況，100%按相關(guān)制度和流程執(zhí)行。

對策處置：定期培訓擴大至上游生產(chǎn)廠家和下游醫(yī)院，并得到相關(guān)部門的支持，培訓工作順利開展。

7.4 對策四(金額較大筆數(shù)較多藥品清單發(fā)到倉儲做外包裝昂貴易碎標識)

改善前：貴重、易碎藥品外包裝標識不明；破損藥品業(yè)務(wù)未及時進行清理形成報損。

對策：外包裝做昂貴易碎標識；協(xié)調(diào)醫(yī)院二次銷售。

效果確認：平均每季度銷售藥品報損率下降86%。

對策處置：此對策與考核體系相結(jié)合實施，結(jié)果有效納入工作常態(tài)運行。

8 效果

對上一年度第4季度的藥品銷售環(huán)節(jié)報損情況進行查檢，每季度銷售藥品報損額為6 584.72元。目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（6 584.72-48 007.49）/（20 216.63-48 007.49）×100%=149.05%。進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（48 007.49-6 584.72）/48 007.49×100%=86.28%。同時，通過開展品管圈活動，圈員溝通協(xié)調(diào)能力、積極性、責任心、榮譽感和團隊精神方面都有了顯著提高，團隊能力得到很大提升。

9 標準化

制定了4個標準化作業(yè)書[13]，分別是《退貨標準流程》（HPGQCC-1）、《藥品報損操作流程及規(guī)定》（HPGQCC-2）、《首 退 責 任 制 （考 核 ）執(zhí) 行 標 準 》（HPGQCC-3）及《各崗位藥品報損作業(yè)執(zhí)行標準》（HPGQCC-4）。

1 0 檢討與改進

近年來，在醫(yī)療領(lǐng)域開展了大范圍的品管圈活動，對于醫(yī)院臨床、護理、藥學工作質(zhì)量的提升起到了實質(zhì)性的幫助。同時，藥品經(jīng)營企業(yè)運用品管圈手法進行質(zhì)量改進、推行精益管理模式尚處于起步階段。企業(yè)經(jīng)營環(huán)節(jié)復雜，影響因素較多，不僅局限于實際工作部門內(nèi)部的質(zhì)量提高，同時也需要與其他人員、協(xié)同部門、廠家、醫(yī)院同期改進工作模式，對于品質(zhì)管理小組的工作能力有著更高的要求，需要更熟練地掌握品管手法的運用，才能更好地運用各種管理工具，將品質(zhì)改進落到實處。

通過品質(zhì)管理活動過程中的十大步驟存在的優(yōu)點和不足進行了檢討與改進，品管圈實現(xiàn)了從定性管理到定量管理的轉(zhuǎn)變[14-15]，同時可以將管理滲透到每個部門、每個流程、每個細小的環(huán)節(jié)，將一線圈員的智慧上升為標準和規(guī)范。由于時間及圈能力的限制，無法改善所有環(huán)節(jié)的問題，但針對一些重要問題提出以下建議：1）建立健全規(guī)范的報損補償協(xié)議，嚴格按照協(xié)議內(nèi)容執(zhí)行補償。按補償政策對發(fā)生的報損進行報溢。如按銷售額進行報損基金補貼的廠家，按照基金比例對業(yè)務(wù)醫(yī)院銷售和所發(fā)生的報損比例進行報溢。2）電腦程序的改進，對進賬及影響二次銷售的藥品，在完成二次銷售時，電腦系統(tǒng)也同時完成對該藥品相關(guān)業(yè)務(wù)員的識別，便于真正實施首退負責制度的獎懲。3）定期召開業(yè)務(wù)、采購、倉庫三方問題溝通協(xié)調(diào)會，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

在藥品經(jīng)營企業(yè)運用品管圈手法，不僅能提高經(jīng)營銷售工作的業(yè)績和效益，同時也能增強員工的責任感，提升個人解決問題的能力，提高工作滿意度，實現(xiàn)企業(yè)、員工、醫(yī)院的三贏局面。該方法在目前企業(yè)經(jīng)營由粗放化向精益化轉(zhuǎn)變的形勢下，具有較好的實用性和推廣意義。