張 晶，周 晶，田洋洋，宋 巖，于鴻源，紀(jì) 微

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，吉林 長(zhǎng)春 130021)

醫(yī)院感染預(yù)防與控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理的重點(diǎn)工作，而重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室之一。研究[1]顯示，ICU感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (methicillin-re-sistantStaphylococcusaureus，MRSA)的患者病房環(huán)境中 MRSA 檢出率高達(dá)73%。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[2]顯示，曾居住過耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vanco-mycin-resistantEnterococcus，VRE)感染患者的病房中，患者發(fā)生VRE感染的概率明顯高于無(wú)VRE患者居住過的病房。患者床單元及ICU內(nèi)醫(yī)務(wù)人員手高頻接觸的環(huán)境物體表面與醫(yī)院內(nèi)病原微生物的傳播密切相關(guān)[3-4]。神經(jīng)外科ICU作為感染高?？剖抑?，高頻接觸物體表面的清潔消毒工作尤為重要[5-7]，是醫(yī)院感染管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前對(duì)于高頻接觸物體表面的消毒方案尚無(wú)定論，本研究旨在調(diào)查神經(jīng)外科ICU高頻接觸物體表面消毒現(xiàn)狀，探討最佳消毒頻次，并制定針對(duì)性對(duì)策，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，減少或避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科ICU為研究地點(diǎn)。通過文獻(xiàn)檢索及咨詢神經(jīng)重癥病學(xué)專家，并依據(jù)2016年12月國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》中對(duì)“高頻接觸表面”的定義，最終選取床欄、微量泵、監(jiān)護(hù)儀按鈕、洗手液按壓開關(guān)、鼠標(biāo)、病歷的物體表面共6項(xiàng)為研究對(duì)象。每日7：00統(tǒng)一擦拭后，8 h內(nèi)不再采用其他消毒方法進(jìn)行消毒。排除試驗(yàn)期間內(nèi)患者死亡或出院需進(jìn)行終末消毒的床單位。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及采樣時(shí)間 將該科室使用中的6種研究對(duì)象分別進(jìn)行編號(hào)，每種研究對(duì)象采用抽簽的方式分為4組，做好記錄。每日7：00嚴(yán)格按照雙鏈季銨鹽消毒擦拭巾[主要有效成分：雙癸基二甲基溴化銨，含量為(0．2±0．02)%，衛(wèi)消證字(2012)第0007號(hào)]的使用說(shuō)明，統(tǒng)一進(jìn)行消毒。將采樣時(shí)間點(diǎn)確定為消毒后2、4、6、8 h，每種研究對(duì)象分別按組別在規(guī)定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行采樣(如床欄的第一組在消毒后2 h采樣，第二組在消毒后4 h采樣，以此類推)。

1.2.2 采樣方法 由專人進(jìn)行，用5 cm×5 cm 滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用浸透中和劑(卵磷脂吐溫胰蛋白胨大豆培養(yǎng)基)的棉拭子，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，被采表面<100 cm2取全部表面，被采表面≥100 cm2取100 cm2。采樣后將棉拭子放回試管內(nèi)，震蕩80次后立即送檢。

1.2.3 接種方法 使用移液器配置100 μL一次性使用吸頭，從采樣后已充分混勻的中和劑中進(jìn)行取樣，將100 μL全部滴于培養(yǎng)皿上，然后采用三區(qū)劃線密涂法涂勻，置37℃恒溫箱中培養(yǎng)48 h。未使用的同批次中和劑以相同方法接種于培養(yǎng)皿作無(wú)菌對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 質(zhì)量控制 綜合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》和文獻(xiàn)[5]的推薦意見，采用雙鏈季銨鹽消毒擦拭巾，能達(dá)到消毒效果。為降低護(hù)理員及保潔員對(duì)物體表面清潔效果的不確定性[8-9]，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科專職人員對(duì)擦拭方法進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)后通過考核者才可加入此研究。該科室每日例行消毒2次(7：00、16：00)。采用雙鏈季銨鹽消毒擦拭巾使用統(tǒng)一方法擦拭后，物體表面平均菌落數(shù)≤5 CFU/cm2，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-2012)中對(duì)ICU 物體表面的要求。監(jiān)護(hù)室共設(shè)有7個(gè)隔斷，隨機(jī)安排患者，減少因患者病情不同而導(dǎo)致偏倚發(fā)生。為避免霍桑效應(yīng)，本次研究實(shí)施單盲法，試驗(yàn)期間向臨床工作人員隱瞞調(diào)查對(duì)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 培養(yǎng)48 h后由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員讀取消毒后2、4、6、8 h的菌落數(shù)，應(yīng)用 Excel表格以雙人錄入的形式錄入原始數(shù)據(jù)，應(yīng)用 SPSS 18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較，若方差齊采用方差分析，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)。兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，以P≤0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

床欄和監(jiān)護(hù)儀按鈕消毒后不同時(shí)間點(diǎn)采樣菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)，平均菌落數(shù)均<5 CFU/cm2。微量泵、洗手液按壓開關(guān)、鼠標(biāo)、病歷消毒后不同時(shí)間點(diǎn)采樣菌落數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。兩兩比較結(jié)果顯示，微量泵、洗手液按壓開關(guān)、鼠標(biāo)、病歷四類物體表面消毒后8 h的菌落數(shù)均高于消毒后6 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。見表1。

表1 六項(xiàng)高頻接觸物體表面消毒后4個(gè)時(shí)刻菌落數(shù)比較(CFU/cm2)

a：采樣標(biāo)本數(shù)為30份；b：采樣標(biāo)本數(shù)為31份；c：采樣標(biāo)本數(shù)為32份；d：采樣標(biāo)本數(shù)為36份；其余采樣標(biāo)本數(shù)均為33份

3 討論

高頻接觸物體表面是醫(yī)院環(huán)境物體清潔消毒工作的重點(diǎn)，高頻接觸物體在臨床操作中使用頻率高，與醫(yī)務(wù)工作者直接接觸，且病房環(huán)境中普遍存在，在醫(yī)院環(huán)境污染及不同患者間交叉感染方面起著重要的媒介作用，是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)對(duì)象[10-11]。Huslage等[12]于2010年首次定義鄰近患者區(qū)域中的高頻與中頻接觸環(huán)境物體表面的名稱。施麗莎等[13]2015年的研究結(jié)果表明污染程度較嚴(yán)重的對(duì)象為護(hù)理員手、保潔員手、吸痰管與吸引器連接處、床檔等，提示需加強(qiáng)手衛(wèi)生和高頻接觸物體表面的清潔與消毒，更好地預(yù)防和控制醫(yī)院感染。上述研究對(duì)高頻接觸物體表面管理的重要性進(jìn)行了充分的論證，但并未提及高頻接觸物體表面的消毒頻次。僅在2016年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》中有規(guī)定：重癥監(jiān)護(hù)病房高頻接觸的環(huán)境表面實(shí)施中、低水平消毒，每日≥2次。經(jīng)調(diào)查，多數(shù)醫(yī)院ICU 消毒頻次為2～3次，皆為根據(jù)醫(yī)院制度自行制定頻次[14-15]，缺乏科研論證。如何因地制宜，切實(shí)提高高頻接觸物體表面的消毒效果，在保障醫(yī)院感染管理質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)最小消耗，值得研究。因此，本研究通過試驗(yàn)探討ICU 高頻接觸物體表面的最佳消毒頻次，以便指導(dǎo)臨床制定切實(shí)可行的消毒方案，為醫(yī)院感染管理提供有益的借鑒。

研究結(jié)果顯示，床欄和監(jiān)護(hù)儀按鈕消毒后不同時(shí)間點(diǎn)采樣菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)，平均菌落數(shù)均<5 CFU/cm2，表明在ICU 同樣環(huán)境下，此兩類物體表面規(guī)范消毒后的抑菌合格時(shí)間在8 h 以上。而微量泵、洗手液按壓開關(guān)、鼠標(biāo)、病歷消毒后不同時(shí)間點(diǎn)采樣菌落數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)，表明消毒8 h后此四類物體表面菌落數(shù)升高，建議增加消毒頻次。與有關(guān)研究[16]報(bào)道的一次性雙鏈季銨鹽表面消毒濕巾，建議8 h為最佳消毒間隔時(shí)間結(jié)果一致。高頻接觸物體表面在同一醫(yī)療環(huán)境、消毒標(biāo)準(zhǔn)下，隨著時(shí)間的推移，受污染程度不同，即消毒后抑菌時(shí)間段不同，提示可根據(jù)物體表面被接觸的頻率和受污染概率確定環(huán)境物體表面清潔和消毒的頻次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境感染控制的精準(zhǔn)管理，需要再進(jìn)一步研究和探討。

有研究[17]報(bào)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔情況并不樂觀，調(diào)研上海市71所醫(yī)院環(huán)境清潔消毒現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，僅39．45%的環(huán)境物體表面清潔消毒達(dá)到每日2次。臨床工作中環(huán)境物體表面的消毒頻次是否按照規(guī)范要求執(zhí)行，是達(dá)到消毒效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本研究中，6類采樣對(duì)象中有4類需增加消毒頻次，科室質(zhì)量管理組根據(jù)高頻接觸物體表面特點(diǎn)、數(shù)量及使用人群等因素，制定個(gè)性化改善方案。(1)洗手液按壓開關(guān)使用人群多，按壓洗手液原則上使用手背(受污染概率小)，但實(shí)際工作中未執(zhí)行，科室同時(shí)期共有75瓶洗手液在使用中，如實(shí)施每日3次擦拭消毒，操作較繁瑣。因此，從系統(tǒng)上尋找解決思路，引進(jìn)洗手感應(yīng)監(jiān)測(cè)儀，統(tǒng)一安裝后，依靠感應(yīng)即噴出足量洗手液，同時(shí)記錄頻次(每人佩戴特定胸牌，儀器可掃描)。既避免手按壓導(dǎo)致細(xì)菌傳播，又可監(jiān)測(cè)洗手依從性，從根本上解決隱患。(2)鼠標(biāo)位置較多且分散，引進(jìn)可沖洗式鼠標(biāo)，每日3次清洗。(3)吸痰管負(fù)壓按鈕處，修改操作規(guī)范，佩戴薄膜手套實(shí)施密閉式吸痰。(4)微量泵增加日消毒頻次，由2次/日改為3次/日，即7：00、15：00、23：00進(jìn)行擦拭消毒。制定細(xì)化、多元化、有針對(duì)性的改善措施，促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量和水平的提高。

本研究表明不同高頻接觸物體表面的污染情況存在一定差異，臨床工作中統(tǒng)一消毒頻次，難以保證醫(yī)療安全。本研究?jī)H局限于一個(gè)ICU，樣本量有限，應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的調(diào)查，更好的反映整體的狀況。鑒于醫(yī)院環(huán)境管理現(xiàn)狀，有學(xué)者[18-19]建議將醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生作為一門以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科，建立可量化的醫(yī)院環(huán)境清潔度監(jiān)測(cè)與評(píng)估體系。高頻接觸環(huán)境物體表面管理尚存在細(xì)化的空間，如何科學(xué)探索，建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化的清潔策略和規(guī)范，為我國(guó)醫(yī)院環(huán)境物體表面的衛(wèi)生管理模式積累更多的循證依據(jù)，值得繼續(xù)探討和研究。