王 鄭 譚智明

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院肝膽心胸外科，重慶 405400

膽結石是肝膽外科最常見的疾病之一，發(fā)病時主要表現為腹脹、腹痛等癥狀，且該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。臨床膽結石的主要治療手段包括開腹切除手術、腹腔鏡膽囊切除術及腹腔鏡保膽取石術[2]。開腹手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多；腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡保膽取石術手風險低、創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，近年來逐漸取代開腹切除術[3-4]。腹腔鏡膽囊切除術便捷、快速、手術禁忌證少，適用于絕大多數的患者；對于肝膽功能不全或想保留膽囊完整結構的患者，腹腔鏡保膽取石術則更具優(yōu)勢[5-7]。然而，關于腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡保膽取石術治療對膽結石患者膽囊功能恢復的影響如何，未見詳細報道。故本研究將觀察腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡保膽取石術治療膽結石的臨床效果，探究兩種不同治療方式對患者膽囊功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1～12月肝膽外科接收治療的128例膽結石患者作為研究對象。納入標準：（1）術前超聲檢查診斷為膽囊結石；（2）符合腹腔鏡膽囊切除術或腹腔鏡保膽取石術指征者；（3）術前無急性膽囊炎發(fā)作；（4）無腸梗阻及合并腹部手術史。排除標準：（1）精神異常不配合者；（2）急性炎癥者；（3）伴隨其他手術治療者；（4）合并其他疾病如心血管、惡性腫瘤等疾病。患者及其家屬簽署知情同意書；且本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。

采用隨機數字表法將128例患者分為對照組（n=64）和觀察組（n=64）。對照組患者男36例，女28例；年齡39～54歲，平均（44.6±5.7）歲；單發(fā)結石28例，多發(fā)結石36例。觀察組患者男39例，女25例；年齡40～56歲，平均（45.1±6.3）歲；單發(fā)結石31例，多發(fā)結石33例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行腹腔鏡下膽囊切除術治療。首先氣管插管、進行全身麻醉。然后建立人工氣腹（壓力參數設定為10～12mm Hg），輔助暴露手術視野。確定手術部位后進行穿刺，并置入腹腔鏡等器械；接下來在腹腔鏡指導下分離膽道、膽囊等解剖結構，并結扎膽囊管。充分暴露膽囊的三角區(qū)域后，最后分離并結扎膽囊動脈，游離膽囊的壺腹部位，切除膽囊組織。

觀察組患者行腹腔鏡保膽取石術治療。首先實施硬膜外麻醉，并于右腹部作手術切口（長約2～3cm），經由切口置入腹腔鏡探尋膽囊位置，明確膽囊及周圍的結構組織。然后，給予紗布保護并于中間部位作一切口，置入纖維膽道鏡，通過吸引器緩慢輕柔取出所有結石。若結石較大，小心鉗碎后再吸出。最后，膽道鏡探查結石殘留情況，確定無結石殘留后，生理鹽水清理膽囊，縫合切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術治療效果（手術時間、術中出血量、術后通氣時間及住院天數），采用ELISA法測定術后1d兩組患者血清炎癥因子[白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平。同時隨訪半年，采用超聲評估膽囊功能包括膽囊容積、最小剩余容積及最大收縮率的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

本研究無失訪病例。兩組患者采用不同手術方式治療后，觀察組患者手術時間、術后通氣時間及住院天數明顯短于對照組，且術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較（±s）

表1 兩組患者臨床治療效果比較（±s）

組別 手術時間（min）術后通氣時間（h）對照組 43.41±7.24 36.52±6.02 6.77±0.73 13.54±0.84觀察組 20.32±5.67 13.51±0.93 4.15±0.52 8.98±0.65 t 20.087 30.220 23.386 34.346 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05術中出血量（mL）住院天數（d）

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

兩組患者術前，IL-6及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1d，觀察組IL-6及TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

組別 IL-6（ng/L） TNF-α（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 77.21±28.64 89.47±21.62 6.81±3.67 13.71±4.25觀察組 76.64±30.13 81.61±21.92 7.41±2.64 9.82±3.65 t 0.110 2.042 1.062 5.555 P 0.913 ＜0.05 0.290 ＜0.05

2.3 兩組患者膽囊功能比較

術前兩組患者膽囊功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪半年后，觀察組患者膽囊容積和最大收縮率均明顯高于觀察組，最小剩余容積顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者膽囊功能比較（±s）

表3 兩組患者膽囊功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 膽囊容積（mL） 最小剩余容積（mL） 最大收縮率（%）術前 術后半年 術前 術后半年 術前 術后半年對照組 23.31±4.18 26.11±2.24* 9.83±4.12 6.56±3.36* 41.36±9.42 51.42±7.65*觀察組 22.96±3.87 28.32±3.46* 9.79±4.03 4.81±2.15* 40.69±9.63 56.34±9.72*t 0.492 5.098 0.056 3.510 0.698 3.182 P 0.624 ＜0.05 0.956 ＜0.05 0.691 ＜0.05

3 討論

臨床研究報道，腹腔鏡膽囊切除術是治療膽結石最常規(guī)的手段，和傳統(tǒng)開腹手術相比，其具有手術時間短、創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點，但該手術須切除膽囊，會影響患者后期生活質量[7-9]。微創(chuàng)保膽取石術則不同，其可以保留完整的膽囊結構，具有創(chuàng)傷小，預后效果好等優(yōu)勢，近年來受到諸多關注，在臨床上得到快速發(fā)展[9-11]。

文獻報道[11-13]，膽囊切除術對患者造成的機械損傷較大，可誘導應激炎癥反應的發(fā)生。IL-6為細胞因子網絡中的關鍵分子，患者經外科手術治療后血清IL-6會顯著增高，其水平可反映出機體創(chuàng)傷的嚴重程度。TNF-α為全身和（或）局部炎癥反應早期的重要細胞因子，當機體出現創(chuàng)傷時，會刺激細胞大量合成并分泌TNF-α，致使血液中的血液中TNF-α明顯升高。本研究結果表明，術后1d觀察組患者血清中IL-6和TNF-α分別低于對照組（P＜0.05）且觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明保膽取石術治療對激活炎性細胞因子上調的影響小于膽囊切除術，有利于患者術后的快速恢復。這可能是因為雖腹腔鏡保膽取石術及腹腔鏡膽囊切除術都屬于微創(chuàng)手術，但前者相較于后者而言屬于更加精細的微創(chuàng)操作，精準治療有助于縮短手術時間、減少術中出血、促進通氣、降低住院時間，并對患者機體應激炎癥反應影響較小。這和林正清等的研究結果一致[12-13]。

孫斌等研究指出[14-15]，微創(chuàng)保膽取石術因為保留了患者膽囊結構的完整，能有效促進膽囊功能的恢復。本文進一步證實了這一觀點，術后隨訪半年后，觀察組患者膽囊容積和最大收縮率均明顯高于觀察組，最小剩余容積顯著低于對照組。這得益于保膽取石術治療對患者的膽囊、管胃、腸道、血管等均無明顯的損傷，能有效的保留患者膽囊結構的完整性，有利于膽囊收縮功能的恢復，而腹腔鏡膽囊切除術無法實現這一點。

綜上所述，腹腔鏡保膽取石術臨床治療效果優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術，可降低手術時間、通氣時間、住院天數及術中出血量，下調炎癥因子的表達，促進膽囊功能的恢復，值得推廣應用。