何錦卿 駱韜平

廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 （佛山市順德區(qū)婦幼保健院），廣東佛山 528300

瘢痕子宮即女性因行子宮肌瘤剔除術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)等因素造成子宮殘留的瘢痕[1]。一般情況下瘢痕子宮患者受孕后較正常孕婦易發(fā)生子宮破裂，或是發(fā)生宮外孕等情況。目前，瘢痕子宮患者再次妊娠后選擇何種方式進(jìn)行分娩一直是困擾臨床醫(yī)療工作者的難題[2]。雖然我國(guó)現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)術(shù)的日益成熟，瘢痕子宮患者選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式具有一定可行性，但患者前次剖宮產(chǎn)已對(duì)自身腹腔組織造成影響，或是腹腔組織已出現(xiàn)粘連，進(jìn)而影響再次剖宮產(chǎn)術(shù)的順利進(jìn)行。因此，本文主要探究瘢痕子宮再次妊娠患者陰道分娩的安全性，并針對(duì)性分析護(hù)理方法，現(xiàn)做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦產(chǎn)科收治的瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩的患者44例（均為2017年7月～2018年7月期間）作為觀察組，同時(shí)選取同一時(shí)期收治的非瘢痕子宮行陰道分娩的患者44例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘢痕子宮并且再次妊娠后，選擇陰道分娩的患者；（2）患者自愿加入此次研究，同時(shí)研究在患者簽署知情同意書與倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的情況下開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥患者；（2）存在前次剖宮產(chǎn)指征患者。觀察組中，44例患者年齡最小23歲，年齡最大36歲，平均（26.6±0.6）歲；孕周最短為37周，孕周最長(zhǎng)為42周，平均（40.35±0.47）周。體重最輕為55kg，體重最重為75kg，平均（60.52±0.47）kg；距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間最短為10個(gè)月，最長(zhǎng)為2年，平均時(shí)間（15.24±0.14）個(gè)月；對(duì)照組中，44例患者年齡最小23歲，年齡最大36歲，平均年齡（26.6±0.6）歲；孕周最短為37周，孕周最長(zhǎng)為42周，平均（40.35±0.47）周。體重最輕為 55kg，體重最重為 75kg，平均（60.63±0.35）kg，兩組在年齡、孕周與體重方面上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

（1）心理護(hù)理：瘢痕子宮患者再次妊娠后心理普遍會(huì)產(chǎn)生矛盾的心理狀態(tài)，或是感到焦慮與抑郁，護(hù)理人員應(yīng)患者講解瘢痕子宮行陰道分娩的安全性與可行性，使患者了解后信任醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的水平，并打消心中的顧慮。此外，護(hù)理人員隨時(shí)陪伴在患者身旁，予以患者鼓勵(lì)與安慰，幫助患者安全度過(guò)分娩階段，確保陰道分娩的順利進(jìn)行；（2）監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)程：醫(yī)護(hù)人員定時(shí)應(yīng)用手摸法對(duì)患者子宮收縮情況進(jìn)行觀察，其中包括收縮頻率與間歇時(shí)間，盡可能縮短患者第二產(chǎn)程時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可適當(dāng)予以患者宮縮素，促進(jìn)其宮縮的增強(qiáng)，但宮縮素應(yīng)在排除胎頭下降受到阻礙后導(dǎo)致患者子宮收縮乏力的情況下使用，并且詳細(xì)記錄宮縮情況。一旦出現(xiàn)任何異常，即刻對(duì)宮縮素滴速與濃度進(jìn)行調(diào)整，避免患者子宮破裂。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中指標(biāo)（產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量）與新生兒（新生兒出生Apgar評(píng)分與新生兒體重）情況。新生兒Apgar評(píng)分范圍[3]：低于4分說(shuō)明嚴(yán)重新生兒窘迫，5～7說(shuō)明新生兒輕微窘迫，8～10分表示新生兒正常，數(shù)秒內(nèi)哭聲洪亮。

同時(shí)觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥（新生兒窒息、腹膜粘連、尿潴留與細(xì)菌感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理此次研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示；采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與新生兒情況比較

兩組產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量、新生兒Apgar評(píng)分與新生兒體重經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與新生兒情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與新生兒情況比較（±s）

組別 n 產(chǎn)程時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（mL） 新生兒Apgar評(píng)分（分） 新生兒體重（kg）對(duì)照組 44 8.56±0.24 160.29±15.25 8.24±0.13 3.59±0.17觀察組 44 8.69±0.41 161.35±15.31 8.19±0.11 3.60±0.23 t 0.973 0.132 0.746 0.107 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

雖然我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的適當(dāng)放寬使剖宮產(chǎn)率已呈上升趨勢(shì)[4]，但瘢痕子宮患者再次妊娠后選擇何種分娩方式仍是臨床醫(yī)療工作者的熱門研究課題[5]。研究表明[6-7]，瘢痕子宮患者再次妊娠后，在分娩過(guò)程中易因子宮破裂、胎盤植入等原因增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，這是由于患者第一次行剖宮產(chǎn)時(shí)子宮已形成瘢痕，進(jìn)而影響子宮的正常收縮。同時(shí)瘢痕的存在可降低子宮切口的彈性，再次妊娠分娩過(guò)程中切口撕裂后易導(dǎo)致患者大出血[8-9]，從而增添第二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。換言之，瘢痕子宮患者因?yàn)榕枨火みB，再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)不僅是增添生存風(fēng)險(xiǎn)，而且也會(huì)增加手術(shù)的困難性與復(fù)雜性，因此以往臨床認(rèn)為行剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮患者再次妊娠分娩的必然選擇[10]。

此外，據(jù)研究報(bào)道[11]，若是瘢痕子宮患者選擇陰道分娩，也將面臨圍產(chǎn)兒死亡、分娩失敗與子宮破裂等問題，因此大部分瘢痕子宮患者仍愿意選擇行剖宮產(chǎn)。近些年，醫(yī)療技術(shù)的日益成熟與設(shè)備的不斷完善為陰道分娩提供了強(qiáng)有力的保障。臨床認(rèn)為[12]，剖宮產(chǎn)也不再是瘢痕子宮患者的首要選擇。一般來(lái)說(shuō)，陰道分娩給產(chǎn)婦造成的傷害遠(yuǎn)小于剖宮產(chǎn)，但瘢痕子宮選擇何種分娩方式，并且分娩后的處理與護(hù)理也是不可忽視的重點(diǎn)。研究報(bào)道[9]，瘢痕子宮患者經(jīng)陰道分娩后子宮切除、傷口感染等現(xiàn)象均少于再次行剖宮產(chǎn)，同時(shí)胎兒在陰道分娩過(guò)程中因經(jīng)過(guò)陰道擠壓，可避免肺液潴留于胎兒體內(nèi)而誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13]，針對(duì)前次行剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮患者，若前次手術(shù)切口為子宮下段橫切口，并且患者已不存在前次剖宮產(chǎn)指佂，其再次妊娠后行陰道分娩的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似[7]。筆者認(rèn)為，嚴(yán)格掌握陰道分娩的適應(yīng)癥與條件，瘢痕子宮患者選擇陰道分娩利大于弊，甚至還可減少剖宮產(chǎn)給患者帶來(lái)的傷害。而陰道分娩的適應(yīng)癥如下[7,14]：（1）患者子宮瘢痕愈合情況：在孕33周時(shí)子宮下段已形成，此時(shí)通過(guò)超聲對(duì)子宮下段厚度進(jìn)行檢測(cè)，即可對(duì)切口瘢痕情況進(jìn)行了解，國(guó)外學(xué)者Chapman等研究表明，子宮前壁下端厚度＜3mm時(shí)，患者發(fā)生子宮破裂的幾率顯著增加，可見子宮下段厚度與子宮破裂的危險(xiǎn)性具有密切聯(lián)系，同時(shí)患者在剖宮產(chǎn)中子宮下段橫切口已取代子宮體縱切口，據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示[8]，子宮下段橫切口患者發(fā)生子宮破裂的幾率僅為1.5%，而子宮下段縱切口患者發(fā)生子宮破裂的幾率可高達(dá)7%，說(shuō)明子宮瘢痕患者前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段縱切口的話，再次妊娠不建議選擇陰道分娩，這是決定瘢痕子宮患者再次妊娠后是否可進(jìn)行陰道分娩的必然條件，臨床與患者不可忽視；（2）瘢痕子宮患者應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年左右在進(jìn)行妊娠，為剖宮產(chǎn)切口部位的肉芽良好生長(zhǎng)創(chuàng)造條件，同時(shí)促使自身纖維肌組織恢復(fù)正常后，才可在分娩過(guò)程中承受子宮收縮帶來(lái)的強(qiáng)烈張力，有效避免陰道分娩失??；（3）一般情況下，為避免胎兒體重過(guò)大導(dǎo)致患者子宮破裂，或是影響陰道分娩的成功率，臨床建議選擇陰道分娩的胎兒體重在3.6kg之下，并且保證胎兒頭盆對(duì)稱，進(jìn)而增加瘢痕子宮患者再次妊娠的安全性。此次研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量、新生兒Apgar評(píng)分與新生兒體重經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但筆者認(rèn)為瘢痕子宮患者行陰道分娩仍具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此護(hù)理人員應(yīng)高度關(guān)注瘢痕子宮患者分娩期間的各項(xiàng)生命體征，做好分娩護(hù)理工作，盡量減少影響患者分娩的因素，以此保證患者陰道分娩的順利進(jìn)行。

綜上，瘢痕子宮再次妊娠患者可選擇陰道分娩，但臨床仍需結(jié)合患者的實(shí)際情況與生命體征，判斷患者是否符合陰道分娩適應(yīng)證，制定針對(duì)性的分娩方案或是為患者選擇合理的分娩方式，盡量減少分娩對(duì)患者身心造成的傷害，進(jìn)而提升患者分娩成功率與分娩質(zhì)量。