廖九祥 林進(jìn)生 彭錦英

廣東省遂溪縣人民醫(yī)院，廣東遂溪 524300

哮喘是臨床上比較常見的小兒呼吸系統(tǒng)疾病，其癥狀以咳嗽、發(fā)作性喘息等呼吸道反應(yīng)為主，繼而誘發(fā)患兒呼吸困難，嚴(yán)重影響患兒生活學(xué)習(xí)，甚至導(dǎo)致患兒死亡[1]。其主要病理基礎(chǔ)為過敏、長期炎癥刺激等原因?qū)е碌臍獾栏叻磻?yīng)性，且由于過敏源難以檢測等因素導(dǎo)致該疾病反復(fù)發(fā)作，未規(guī)律治療容易導(dǎo)致病情加重，所以支氣管哮喘一直以來是臨床兒科較為常見，難以徹底根治的疾病。目前規(guī)律性治療能很好的緩解患兒病情，主要通過糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑以及支氣管擴(kuò)張劑等緩解并控制患兒病情[2]。異丙托溴銨屬于支氣管擴(kuò)張劑，臨床研究顯示其針對COPD患者由于呼吸氣流受限導(dǎo)致的呼吸困難效果較好[3-4]，但目前對于其輔助治療小兒哮喘的效果及具體作用機(jī)制研究較少，且結(jié)論各不相同。故本研究通過分析異丙托溴銨霧化吸入輔助治療兒童哮喘的可行性，為小兒哮喘臨床治療方案選擇提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2018年6月于我院確診哮喘并進(jìn)行治療的患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輔助檢查及癥狀判斷符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）首次診斷，未接受其他治療；（3）年齡6～12歲；（4）體重＞20kg；（5）患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸系統(tǒng)先天畸形或明顯器質(zhì)性病變導(dǎo)致的哮喘；（2）伴有嚴(yán)重遺傳性疾??；（3）本次實(shí)驗(yàn)前半年內(nèi)有使用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑以及支氣管擴(kuò)張劑的藥物史；（4）嚴(yán)重感染性疾??；（5）嚴(yán)重全身性慢性疾病；（6）伴發(fā)其他呼吸系統(tǒng)疾病。達(dá)到上述要求132例，報(bào)醫(yī)院倫理委員會審核通過后納入治療。整個(gè)實(shí)驗(yàn)中有2例患兒未完成治療周期全部治療，視為脫落，故最后共計(jì)納入患兒130例。按照隨機(jī)對照分類法分為研究組（n=73）和對照組（n=57），研究組患者年齡6～11歲，平均（9.3±1.8）歲；體重 21.4～ 36.9kg，平均（27.89±4.93）kg；病程0.4～5.3個(gè)月；平均（1.98±0.73）個(gè)月，哮喘病情分度：輕度39例，中度23例，重度11例；其中男童40例，女童33例；對照組患者年齡6～10歲，平均（8.4±2.9）歲；體重20.3～ 38.9kg，平均（29.13±6.73）kg；病 程0.5～6.4個(gè) 月；平 均（2.07±1.02）個(gè)月，哮喘病情分度：輕度31例，中度19例，重度7例；其中男童29例，女童28例。兩組患兒一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患兒常規(guī)抗感染、化痰止咳及吸氧治療外，另采用霧化吸入布地奈德懸液（AstraZeneca Pty Ltd，Australia，H20140475，1mg/支）1mg 及硫酸沙丁胺醇溶液（Glaxo Wellcome Operation，UK，H20140029，5mg/20mL）10mL，每 6小 時(shí) 一次進(jìn)行治療。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用異丙托溴銨 溶 液（Laboratoire Unither，F(xiàn)rance，H20150158，0.25mg/2mL）0.5mg，每6小時(shí)一次。療程為一周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

治療后觀察兩組患者治療效果、癥狀評分、肺功能評價(jià)指標(biāo)（包括：FEV1，PEF，F(xiàn)EV1/FVC）、血清嗜酸性粒細(xì)胞百分比（Eosinophil percentage，Eos%）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）血清IgE指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況之間的差異。

通過比特勒BTL-08肺功能測量儀檢測肺功能，貝克曼庫爾特UniCel DxH800型全自動(dòng)血液分析儀檢測Eos%，貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化儀分析血清CRP及IgE指標(biāo)，方法為酶聯(lián)免疫吸附法，檢測試劑由康肽生物科技北京有限公司提供。

癥狀評分[6]：0分：癥狀完全消失；1分：輕微咳嗽及喘息，肺部散在較小哮鳴音；2分：咳嗽明顯但未影響正常睡眠，呼氣時(shí)出現(xiàn)喘息且肺部哮鳴音較明顯；3分：咳嗽嚴(yán)重影響正常生活，喘息嚴(yán)重且響亮，肺部彌漫性響亮哮鳴音。

療效判定[7]：顯效：癥狀評分為0分，生活睡眠質(zhì)量明顯改善；有效：癥狀評分為1分，癥狀得到改善，但活動(dòng)時(shí)仍易發(fā)生哮喘癥狀；無效：癥狀評分較治療前上升，癥狀無明顯緩解甚至加重，睡眠質(zhì)量差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者治療好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后癥狀評分比較

實(shí)驗(yàn)組患者治療后咳嗽及哮鳴音癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05），但兩組患者喘息癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后癥狀評分比較（±s，分）

組別 咳嗽 喘息 哮鳴音實(shí)驗(yàn)組（n=73） 0.14±0.36 0.00±0.00 0.11±0.32對照組（n=57） 0.47±0.61 0.13±0.34 0.41±0.79 t-3.845 -1.737 -2.951 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較

兩組患者治療前后FEV1，PEF及FEV1/FVC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后FEV1，PEF及FEV1/FVC均明顯高于治療前（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者治療后FEV1，PEF及FEV1/FVC均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s，pred%）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s，pred%）

組別 FEV1 PEF FEV1/FVC治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P實(shí)驗(yàn)組（n=73） 80.18±14.19 98.49±10.78-11.478 ＜0.05 76.29±10.3989.17±10.98-10.792＜0.05 98.18±5.71 108.57±3.62 -8.034 ＜0.05對照組（n=57） 79.72±21.77 91.65±11.09 -9.237 ＜0.05 74.19±11.27 79.81±4.98 -5.378 ＜0.05 97.67±15.79 103.49±8.92 -9.467 ＜0.05 t 0.784 9.845 0.957 10.174 0.539 5.432 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)比較

兩組患者治療前后Eos%、CRP及IgE指標(biāo)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后Eos%、CRP及IgE指標(biāo)均明顯低于治療前（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者治療后Eos%、CRP及IgE指標(biāo)均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)比較（±s）

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)比較（±s）

組別Eos（%） CRP（mg/L） IgE（IU/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P實(shí)驗(yàn)組（n=73） 4.22±3.88 2.38±1.40 4.347 ＜0.05 8.85±7.19 4.11±2.09 5.784 ＜0.05 373.23±103.56 86.75±20.81 12.137 ＜0.05對照組（n=57） 3.79±2.68 3.01±1.09 2.037 ＜0.05 8.99±5.33 5.59±2.18 2.736 ＜0.05 378.67±105.73 100.49±18.91 10.092 ＜0.05 t 1.027 -2.136 -0.273 -3.052 -1.154 -4.137 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患兒治療中不良反應(yīng)情況比較

兩組患兒治療中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

目前臨床上對于兒童哮喘的治療藥物種類相對固定，而治療方案也大同小異，但是對于支氣管擴(kuò)張劑的運(yùn)用時(shí)機(jī)以及其輔助治療的效果的討論不多，且結(jié)論差距明顯，不能有效的說明支氣管擴(kuò)張劑的具體作用[1]。在張園等[3]的研究中，詳細(xì)的討論了異丙托溴銨在治療老年COPD患者的效果以及對其作用機(jī)制進(jìn)行了有效的闡述。異丙托溴銨能通過舒張大、中氣道平滑肌，減少黏液分泌等作用，能有效的改善哮喘患兒發(fā)作時(shí)氣道水腫及痙攣的癥狀，從而達(dá)到緩解癥狀的作用。

研究結(jié)果顯示，研究組患兒治療效果明顯優(yōu)于對照組，充分說明了在哮喘患兒治療藥物中加用異丙托溴銨能更有效的緩解患兒癥狀，在吳果的研究中也提到這一結(jié)果[8]，本研究認(rèn)為其主要原因還是由于異丙托溴銨與布地奈德以及沙丁胺醇的作用機(jī)制不同，但均能有效的改善患兒氣道癥狀，且效果能有效疊加，從而治療效果相對較好。

在針對治療后患兒癥狀評分結(jié)果中，研究組患兒咳嗽及哮鳴音評分明顯低于對照組，但兩組患兒喘息癥狀評分沒有明顯差異。在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，對上述癥狀評分的估計(jì)應(yīng)該是研究組患兒的三組癥狀評分均明顯低于對照組，根據(jù)以往研究顯示[9]，三聯(lián)治療的效果相對較好，故認(rèn)為其癥狀評分也相對較低。研究組中患兒喘息癥狀基本消失，但對照組中約有5例患兒的喘息癥狀未完全消失，通過例數(shù)比較，研究組患兒發(fā)生喘息癥狀的例數(shù)明顯低于對照組（χ2=4.498，t=0.039），發(fā)生上述情況的原因應(yīng)該與實(shí)驗(yàn)樣本量較少有關(guān)，未能真實(shí)的反應(yīng)該結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)組患兒的治療后肺功能明顯優(yōu)于對照組，本研究認(rèn)為其原因?yàn)槿?lián)藥物能通過不同途徑興奮氣管平滑肌β2受體，從而使患兒發(fā)生水腫及痙攣的氣道能更加有效的擴(kuò)張，進(jìn)一步緩解由于氣道狹窄導(dǎo)致的氣流受限，從而能更加有效的改善患者肺功能。

最后在針對兩組患兒血液檢查指標(biāo)對比的結(jié)果顯示，治療后研究組患兒Eos%、CRP及IgE指標(biāo)均明顯低于對照組。Eos%、CRP是反應(yīng)氣道炎性反應(yīng)的主要指標(biāo)，而IgE則是參與氣道炎性反應(yīng)的主要介質(zhì)，其體能濃度的高低能有效反應(yīng)氣道炎性反應(yīng)的程度[10]。對于這個(gè)結(jié)果，筆者估計(jì)其主要原因是由于布地奈德針對氣道的典型作用起效時(shí)間較慢而起效較快的非典型作用是使氣道平滑肌毛細(xì)血管收縮，對其炎性反應(yīng)作用不明顯[11]。而沙丁胺醇主要針對小氣道，對大中氣道的作用相對較弱[12]。而加入異丙托溴銨后，由于其針對大、中氣道的效果較好，且藥物生物利用度還相對較好[13]，有效的解決了布地奈德以及沙丁胺醇治療的短板，能更快速且更持久控制患兒氣道炎癥，從而從根本上緩解患兒癥狀。

而針對其不良反應(yīng)的研究顯示，兩組患兒均未發(fā)生不良反應(yīng)，而在以往的研究中，使用β受體激動(dòng)劑會導(dǎo)致患兒發(fā)生癥狀加重或?qū)е滦难芤馔獾膱?bào)道[14]，而本次研究中，由于加用異丙托溴銨，所以減少了沙丁胺醇的用量，安全性也相對較好。

綜上所述，異丙托溴銨在輔助治療哮喘患兒的過程中，能有效緩解患兒氣道炎性反應(yīng)，同時(shí)改善患兒肺功能，進(jìn)一步緩解患兒癥狀，其治療效果好，且安全系數(shù)高，可以推廣應(yīng)用于臨床哮喘患兒的治療。