河南省許昌市第五人民醫(yī)院放射科(河南 許昌 461000)

張軍強(qiáng)

非霍奇金氏淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)主要發(fā)生于胸腺、淋巴結(jié)或脾臟等淋巴器官，但常受淋巴系統(tǒng)分布特點(diǎn)影響而累及患者全身各器官系統(tǒng)，其中腹腔NHL常見病變部位為腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)，同時(shí)可伴有胃腸道及肝脾等結(jié)外組織和器官受累[1-2]。病理活檢是現(xiàn)階段NHL診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但影像學(xué)檢查在明確病變累及范圍，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，制定臨床治療方案及判斷患者預(yù)后情況等方面均具有重要參考價(jià)值，其中多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)不僅可進(jìn)行精確薄層掃描以提升微小病灶檢出率，同時(shí)還可利用多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)、表面遮蓋顯示法(shaded surface display，SSD)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等后期處理技術(shù)全面直觀的顯示病灶解剖形態(tài)及與周圍組織和器官的毗鄰關(guān)系[3-4]。趙美華等[5]研究認(rèn)為MSCT對(duì)胃癌和胃NHL診斷和鑒別具有良好指導(dǎo)作用，同時(shí)可一定程度反映兩者生物學(xué)特點(diǎn)。本文主要回顧性分析腹腔NHL患者M(jìn)SCT表現(xiàn)，為推廣MSCT在NHL診斷和治療中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2018年10月我院腹腔NH L患者53例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者均伴有持續(xù)性腹痛或腹脹、腹部包塊、便血或潛血陽性等腹腔NHL癥狀和體征，其中男性31例、女性22例，年齡24～78歲，平均(59.24±10.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)為NHL；②均完成MSCT檢查且圖像質(zhì)量良好；③患者臨床資料保存完整；④年齡18～80歲；⑤患者及家屬知曉本研究并簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腹腔手術(shù)或外傷史；②伴腹腔其它類型腫瘤；③伴腹腔結(jié)核等其它病變影響圖像閱讀者。

1.2 研究方法 患者行MSCT檢查前1d服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)和溫開水清潔胃腸道，檢查當(dāng)天禁食并口服胃腸道充盈混合液，采用SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT(SIEMENS公司)自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣行雙期增強(qiáng)掃描，參數(shù)設(shè)置為管電壓1 2 0 k V，電流2 8 0 m A，螺距1.375，層厚10mm，注射劑為碘海醇(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084037，100ml：30g)100ml，經(jīng)肘靜脈以3ml/s速度注入，將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入MSCT工作站(SyngoMultiModality Workplace)進(jìn)行后期處理和重建，有2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱讀和診斷，判斷病灶位置和累及范圍。

2 結(jié) 果

2.1 53例腹腔NHL患者病理結(jié)果分析 病檢結(jié)果顯示，53例腹腔NHL患者中B細(xì)胞型48例，占比90.57%，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤39例(73.58%)、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤7例(13.21%)、Burkitt淋巴瘤2例(3.77%)，T細(xì)胞型5例，占比9.43%，均為腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤，其中單發(fā)病灶8例(15.09%)，多發(fā)病灶45例(84.91%)，共計(jì)病灶124處，包括脾臟16處(12.90%)，胃黏膜29處(23.39%)，分別為胃底部3處(2.42%)、胃體部12處(9.68%)和胃竇部14處(11.29%)，腸黏膜27處(21.77%)，分別為空腸9處(7.26%)、回盲部12處(9.68%)和結(jié)腸部6處(4.84%)，肝臟5處(4.03%)，腹腔淋巴結(jié)47處(37.90%)，分別為肝及十二指腸韌帶9處(7.26%)、肝胃韌帶7處(5.65%)、腸系膜11處(8.87%)、大網(wǎng)膜5處(4.03%)、胰周3處(2.42%)、脾門2處(1.61%)及腹主動(dòng)脈旁8處(6.45%)。

2.2 53例腹腔NHL患者M(jìn)SCT表現(xiàn)分析 本研究中MSCT共檢出5 3 例患者1 1 6 處病灶，檢出率為93.55%，其中脾臟病灶漏檢1處(0.81%)，胃黏膜病灶漏檢2處(1.61%)，腸黏膜病灶漏檢1處(0.81%)，腹腔淋巴結(jié)漏檢4 處 (3.2 3%)， 2 9 處 胃 黏 膜N H L 病灶表現(xiàn)為局限性腫塊者16例，直徑0.7cm～4.2cm，平均(2.8 6±0.5 4)c m；表現(xiàn)為局部胃壁增厚者1 3 例，厚度0.6～3.8cm，平均(2.41±0.58)cm。27處腸黏膜NHL病灶中15例表現(xiàn)為腸壁彌漫性、偏心性增厚及廣泛粘連，腸壁厚度0.9～3.8cm，平均(2.54±0.62)c m，其中6 例伴腸管動(dòng)脈瘤樣改變，另有1 2 例表現(xiàn)為腸腔內(nèi)息肉樣腫塊，直徑分別為1.7～3.5 c m，平均(2.3 8±0.4 1)c m；胃腸黏膜N H L 病灶增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化6例，中度強(qiáng)化1 4例，高度持續(xù)強(qiáng)化2 例，C T 值3 7.4～8 7.2 H U。1 2處脾臟病灶中2處為單發(fā)低密度巨塊，邊緣不清，直徑7～1 0 c m，另外1 4處均為類圓形或不規(guī)則形散在分布的多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界清楚或欠光整，直徑0.8～4.3 c m，平均(2.9 1±0.6 4)c m，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，動(dòng)脈期C T值約4 4～5 3 H U，靜脈期C T值約4 8-5 6 H U。5處肝臟病灶均位于門靜脈左右分支及匯管區(qū)，其中1處為單發(fā)類圓形腫塊，直徑徑6.7 c m，其余4處均為多發(fā)不規(guī)則形腫塊，直徑1.6～5.2 c m，邊界均較為清晰，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕度均勻強(qiáng)化，C T值1 9.2～3 2.7 H U。4 5處腹腔淋巴結(jié)病灶均表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大并伴有不同程度融合，腫塊直徑3.9～1 2.8 c m，累及范圍較廣且形狀不規(guī)則，其中1 4例局部淋巴結(jié)融合形成包繞血管的“三明治征”。增強(qiáng)掃描顯示輕度強(qiáng)化7處，中度強(qiáng)化2 6處，高度持續(xù)強(qiáng)化3處，另有1 1處可見邊界清楚的不規(guī)則片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)，4處病灶伴有點(diǎn)狀鈣化灶。

3 討 論

圖1-4 空腸NHL患者M(jìn)SCT圖像，患者男性，57歲。平掃發(fā)現(xiàn)腹腔囊實(shí)性腫塊，與小腸腸壁分界不清，腫塊內(nèi)部密度不均勻，腫塊內(nèi)斑片狀高密度影，伴腹主動(dòng)脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1）；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊實(shí)性部分明顯均勻強(qiáng)化，腫塊囊性部分無強(qiáng)化，可見強(qiáng)化明顯的包膜，腹主動(dòng)脈腫大淋巴結(jié)與腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化程度一致（圖2）；增強(qiáng)掃描靜脈期腫塊實(shí)性部分持續(xù)均勻強(qiáng)化，腫塊囊性部分無強(qiáng)化，包膜持續(xù)強(qiáng)化，腹主動(dòng)脈腫大淋巴結(jié)與腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化程度一致（圖3）；CT引導(dǎo)下空腸腫塊穿刺活檢，取材部位為腫塊實(shí)性部分（圖4）。

N H L是由遺傳、感染及免疫功能失調(diào)等各種因素共同作用引起的高度異質(zhì)性淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床根據(jù)細(xì)胞來源可分為B細(xì)胞、T細(xì)胞及N K/T細(xì)胞三種類型，其中以B細(xì)胞型最為常見，在全部N H L中占比7 0%～8 5%[6-7]。近年來N H L發(fā)病率在不同年齡人群中均呈明顯上升趨勢(shì)，在現(xiàn)階段醫(yī)療條件支持下，部分類型患者已存在完全治愈可能，但其具體病因目前尚未完全清楚，不同患者臨床表現(xiàn)雖具有一定共性，同時(shí)其病理類型、受累部位及個(gè)體分化情況又存在較大差異，導(dǎo)致臨床診斷和治療難度增加，隨著影像技術(shù)發(fā)展和設(shè)備改善，其檢查準(zhǔn)確性獲得明顯改善，在NHL診斷和治療中的作用也日益提升[8]。

MSCT容積掃描檢查腹腔NHL較其它常規(guī)影像學(xué)檢查方法優(yōu)勢(shì)為初始數(shù)據(jù)經(jīng)過后處理獲得的圖像進(jìn)行MPR、SSD及MIP等重建，能清楚顯示腹腔各臟器整體形態(tài)和病灶位置、大小及其累及范圍，并對(duì)淋巴結(jié)改變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，同時(shí)行腹部大范圍掃描能顯示各實(shí)質(zhì)臟器受累情況，對(duì)NHL定位、定性及判斷有無周圍臟器轉(zhuǎn)移都具有重要指導(dǎo)價(jià)值[9]。易宏峰等[10]報(bào)道顯示MSCT分期與胃腸道NHL患者臨床分期高度一致，對(duì)NHL手術(shù)方案選擇和預(yù)后判斷具有重要指導(dǎo)作用。本研究結(jié)果證實(shí)，MSCT用于腹腔NHL檢查對(duì)胃腸道和肝脾等臟器及肝及十二指腸韌帶、肝胃韌帶及腸系膜等部位淋巴結(jié)病變均具有良好顯示效果，可為臨床診斷和治療提供準(zhǔn)確而直觀的參考信息。

脾腫瘤較為少見，其中多數(shù)為惡性淋巴瘤，并可根據(jù)腫瘤細(xì)胞來源分為原發(fā)性和浸潤(rùn)性兩種，且兩者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)基本一致，脾在NHL中被歸為結(jié)外器官，但受累率較高，約占全部NHL患者20%，組織學(xué)類型以B細(xì)胞型為主[11]。既往報(bào)道顯示[12]，缺少典型癥狀的脾淋巴瘤患者影像學(xué)檢查陽性率僅約10%～30%，本研究中16處脾臟病灶經(jīng)MSCT檢出15例，檢出率93.75%，表現(xiàn)出較高的準(zhǔn)確率，這與MSCT良好的細(xì)節(jié)顯示能力和強(qiáng)大的后期圖像處理能力關(guān)系密切，其圖像特征主要表現(xiàn)為低密度腫塊或散發(fā)結(jié)節(jié)，平掃CT值31～40HU，形狀多變且邊界欠完整，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化效果不明顯，CT值約44～56HU，與明顯增強(qiáng)的正常脾組織形成鮮明對(duì)比。

胃腸道黏膜是NHL發(fā)病率最高的結(jié)外組織，在所有NHL患者中占比高達(dá)5%～20%，其中胃黏膜所占比例超過50%[13]。本研究中胃腸道NHL病灶共計(jì)56處(45.16%)，其中胃黏膜29處，分別為胃底部3處、胃體部12處和胃竇部14處，腸黏膜27處，其分別為空腸9處、回盲部12處和結(jié)腸部6處，采用MSCT檢查共發(fā)現(xiàn)病灶53處，檢出率為94.64%，其圖像主要表現(xiàn)為胃腸壁彌漫性和偏心性增厚或腔內(nèi)粘膜下腫塊，可浸潤(rùn)性累及多節(jié)段胃腸道，但粘膜線基本保持完整且胃腸壁可保留一定程度柔軟性，其中小腸腸管可出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，被認(rèn)為是NHL典型改變，病灶密度均勻但稍低于正常胃腸壁組織，增強(qiáng)掃描成輕中度均勻強(qiáng)化。

肝臟淋巴瘤在臨床上較為罕見，報(bào)道顯示其發(fā)病率在肝臟惡性腫瘤中僅占0.1%，在結(jié)外NHL中所占比例也僅為0.4%，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，但臨床病理和影響檢查結(jié)果均無明顯差異[14]。本研究中2例肝臟NHL患者共檢出5處病灶，其中1例為最大徑6.7cm單發(fā)類圓形腫塊，1例為大小不等、形狀不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊和結(jié)節(jié)密度偏低，增強(qiáng)掃描時(shí)呈輕至中度均勻延遲強(qiáng)化，未見壞死區(qū)或鈣化灶出現(xiàn)。淋巴結(jié)是NHL好發(fā)部位，常累及肝及十二指腸韌帶、肝胃韌帶及腸系膜等部位，其中發(fā)生于腸系膜者以T細(xì)胞來源為主，與其它NHL具有明顯差異，淋巴結(jié)NHL常沿淋巴回流路徑向臨近淋巴組織播散，相鄰淋巴結(jié)腫大后相互融合成團(tuán)且內(nèi)部可發(fā)生壞死和鈣化[15]。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔淋巴結(jié)NHL病灶CT表現(xiàn)與病灶大小和組織學(xué)類型關(guān)系密切，其中最大徑≤2cm的病灶增強(qiáng)掃描主要呈均勻明顯強(qiáng)化，隨著體積增大，不均勻強(qiáng)化所占比例逐漸升高，表現(xiàn)為外層淋巴結(jié)纖維帽環(huán)形強(qiáng)化和內(nèi)部低密度缺血壞死區(qū)[16]。本研究中MSCT對(duì)45處淋巴結(jié)病灶檢出41例，檢出率為91.11%，均表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大并伴有不同程度融合，其中14處局部淋巴結(jié)融合形成包繞血管的“三明治征”，11處可見邊界清楚的不規(guī)則片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)，另有4處伴有點(diǎn)狀鈣化灶。

綜上所述，MSCT檢查腹腔NHL可清楚顯示病灶位置、解剖形態(tài)、體積大小、累及范圍及病灶內(nèi)缺血壞死等詳細(xì)信息，對(duì)診斷、治療和預(yù)后判斷均具有重要意義。