1.義煤集團(tuán)宜陽義絡(luò)煤業(yè)有限責(zé)任公司醫(yī)院婦產(chǎn)科(河南 洛陽 471600)

2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 洛陽 471003)

3.河南省洛陽市宜陽縣中醫(yī)院放射科 (河南 洛陽 471600)

張雙鳳1 薛秀珍2 楊會莉3

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤疾病，經(jīng)根治術(shù)治療后可取得一定療效，但術(shù)后可能發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者生存期和生活質(zhì)量，因此在根治治療后應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查，了解預(yù)后情況。血清腫瘤標(biāo)記物是操作簡單、價格低廉的一項(xiàng)檢測方式，可作為惡性腫瘤的篩選指標(biāo)，但特異度不高，需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步確診[1]。超聲、CT、MRI等檢查是常見的影像學(xué)復(fù)查方式，可對部分復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行清晰的顯像，但對于全身轉(zhuǎn)移灶的顯像較為局限且準(zhǔn)確性欠佳，而臨床上需及早診斷宮頸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，以利于后續(xù)治療方案的選擇[2]。18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)/計(jì)算機(jī)體層掃描(18F-FDGPET/CT，下文簡稱PET/CT)是一種新型影像學(xué)技術(shù)，可同時顯示組織結(jié)構(gòu)形態(tài)和功能狀態(tài)，尤其對于全身腫瘤病灶的探測和定位有較高的應(yīng)用價值，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷和療效評價[3]。本研究旨在探討PET/CT聯(lián)合血清糖類抗原19-9(CA19-9)對宮頸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月-2018年5月我院收治的62例宮頸癌根治術(shù)后疑似復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為宮頸癌，并行根治性治療；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)診斷分期Ⅰ～Ⅲ期；患者因出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)癥狀來院復(fù)查，或因常規(guī)婦科檢查、影像學(xué)檢查出現(xiàn)異常行PET/CT確診；PET/CT檢查前未行抗腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移治療；臨床隨訪時間＞5個月；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者均知情且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期婦女；影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)以及隨訪資料不全者。6 2例患者年齡2 2～6 8歲，平均(4 7.8 3±8.2 1)歲；鱗癌4 5例，腺癌1 2例，腺鱗癌5例；F I G O分期：Ⅰ期3 1例，Ⅱ期2 7例，Ⅲ期4例；根治手術(shù)后行放療或化療4 1例，未行放化療2 1例。

1.2 方法

1.2.1 P E T/C T檢查：采用美國飛利浦公司P H I L I P S G E M I N I G X L 1 6 P E T/C T顯像儀，18F-F D G由北京原子高科股份有限公司提供，放射化學(xué)純度＞9 5%?；颊呤軝z前禁食或禁止靜脈輸注葡萄糖液體6 h以上，測定其空腹血糖濃度＜1 1.1 m m o l/L，靜脈注入18F-F D G 顯像劑2 9 6～3 7 0 M B q(8～1 0 m C i)，安靜休息4 0～6 0 m i n，排空尿液，行全身P E T/C T掃描，患者平靜呼吸，掃描范圍為顱底至股骨上段。掃描參數(shù)：管電壓1 2 0 k V，管電流1 2 0～2 5 0 m A，層厚5 m m，螺距0.8 1 3，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，矩陣5 1 2×5 1 2。采用3 D采集模式采集4～5個床位，2～4 m i n/床位，得到的圖像經(jīng)衰減校正后用三維響應(yīng)線(3 D L O R)法進(jìn)行重建，重建層厚5 m m。

1.2.2 圖像分析：由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師采用目測法和半定量法對P E T/C T圖像進(jìn)行綜合分析，結(jié)論不一致時協(xié)商處理。目測法：觀察組織攝取18F-F D G較多部位的大小、密度、形態(tài)等，并與周圍組織攝取顯像劑情況作對比。半定量法：選擇感興趣區(qū)域(R O I)，計(jì)算該部位最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(S U V m a x)，≧2.5考慮為惡性。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：P E T圖像可見局部放射性濃聚，程度高于周圍組織，同期CT顯示局部組織結(jié)構(gòu)改變，結(jié)合患者臨床癥狀及其他輔助檢查，排除生理性攝取、炎性及術(shù)后改變，即可診斷為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。

1.2.3 血清指標(biāo)檢測方法：患者入院后第2d采集清晨肘靜脈血3mL，常規(guī)分離血清待檢，采用化學(xué)發(fā)光法檢測CA19-9水平，≧37U/mL即判定為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 以組織病理學(xué)或隨訪結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價PET/CT檢查、血清CA19-9檢測以及兩者聯(lián)合檢查對宮頸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷價值(靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、一致性)，并比較差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，用χ2檢驗(yàn)；檢查方法與金標(biāo)準(zhǔn)一致性采用kappa檢驗(yàn)，kappa值≧0.7表示吻合度高，0.4～0.7之間表示吻合度一般，kappa值＜0.4表示吻合度低。以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PET/CT、血清CA19-9對宮頸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷價值分析 PET/CT、聯(lián)合檢查診斷宮頸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于血清CA19-9檢測(P＜0.05)，且與組織病理學(xué)或隨訪結(jié)果的吻合度高(kappa值=0.763、0.950，P＜0.05)。見表1。

2.2 PET/CT圖像分析 組織病理學(xué)、隨訪結(jié)果確診有49例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，PET/CT檢出46例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移(圖1)，其中腹腔盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例(圖2～4)，腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，鎖骨上區(qū)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1 0例，骨轉(zhuǎn)移8例，肝轉(zhuǎn)移3例，腎轉(zhuǎn)移1例。

3 討 論

宮頸癌患者行根治術(shù)治療后常面臨復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，為有效提升5年生存率，需盡早對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移作出診斷，以便制定合理的后續(xù)治療方案。宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移早期患者無特異性臨床癥狀，增加了早期診斷難度，而C A 1 9-9等血清腫瘤標(biāo)記物檢測雖然對惡性腫瘤有一定篩查作用，也需結(jié)合其他檢查手段才能確診[4-5]。本研究也發(fā)現(xiàn)血清C A 1 9-9診斷宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較低，只能作為參考指標(biāo)無法確診。超聲、M R I、C T等常規(guī)影像學(xué)檢查可通過病灶形態(tài)、大小預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，但早期轉(zhuǎn)移未能引起組織結(jié)構(gòu)改變的病變難以被檢出，加上局部檢查能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶有限，都可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶漏診，因此需尋找更全面、詳細(xì)的檢查方法。

P E T/C T是一種新型全身影像學(xué)檢查系統(tǒng)，P E T通過觀察組織、器官、病灶對于18F-F D G顯像劑的攝取程度得到相應(yīng)的功能代謝信息，而C T則可精確顯示解剖結(jié)構(gòu)，兩組信息融合成P E T/C T圖像對病灶的探查、定位和定性有重要參考價值[6]。此外，P E T/C T一次檢查可對患者全身進(jìn)行探查，不易遺漏局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，與單獨(dú)C T或P E T比較，更能準(zhǔn)確判斷腫瘤進(jìn)展和分期情況，因此在宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移診斷中也有較高的應(yīng)用價值[7]。本研究結(jié)果顯示，P E T/C T診斷宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率為9 3.8 8%、8 4.6 2%、9 1.9 4%，且與組織病理學(xué)、隨訪結(jié)果的吻合度較高，與傅立平等學(xué)者[8]的研究結(jié)果基本一致。而PET/CT聯(lián)合血清CA19-9的診斷價值、與金標(biāo)準(zhǔn)一致性均較高，進(jìn)一步說明PET/CT檢查在宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移中具有較高的診斷價值，可靠性高。

表1 PET/CT、血清CA19-9對宮頸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷價值分析（n）

本研究還發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的部位集中在腹腔、盆腔、腹膜后區(qū)、腹股溝區(qū)等局部病灶中心區(qū)，肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為少見，且發(fā)現(xiàn)了1例隱匿性腎轉(zhuǎn)移。相關(guān)文獻(xiàn)表明，PET/CT在宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)隱蔽位置的腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，對腫瘤分期、病情評估較常規(guī)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確，有利于后續(xù)治療方案的確定[9]。但是，PET/CT檢查對宮頸癌術(shù)后局部炎癥反應(yīng)和肉芽腫病變鑒別不明，因其放射性攝取增高易誤診為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，加上PET/CT空間分辨率不高對直接小于8mm病灶難以有效檢出，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查彌補(bǔ)不足之處[10]。本研究發(fā)現(xiàn)的2例假陽性、3例假陰性患者也是由于上述原因造成。

綜上所述，PET/CT顯像可清晰準(zhǔn)確顯示宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，與血清CA19-9聯(lián)合檢測的診斷價值高，可全面評估患者病情，為后續(xù)治療方案選擇提供了詳細(xì)的影像學(xué)資料。