河南省焦作市人民醫(yī)院泌尿外科(河南 焦作 454000)

賈紅星 黃濤濤 牛志宏 宋愛(ài)君 馬順利 酒全帥

前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，據(jù)國(guó)家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)，前列腺癌在我國(guó)發(fā)生率為3.25%，居男性主要惡性腫瘤的第六位，其發(fā)生率雖低于西方國(guó)家，但近年來(lái)我國(guó)前列腺癌發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，對(duì)男性居民身心健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。前列腺癌發(fā)生于前列腺上皮組織，早期無(wú)明顯癥狀，與前列腺增生等良性病變區(qū)別診斷難度大。前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的重要手段，目前主要利用超聲引導(dǎo)完成檢查，較盲法穿刺提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性，減少重復(fù)穿刺造成的感染、血尿等并發(fā)癥發(fā)生[3]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢診斷陽(yáng)性率較低，可能與超聲圖像對(duì)前列腺良惡性病變的區(qū)分能力較弱有關(guān)。MRI可以清晰顯示前列腺分帶結(jié)構(gòu)，了解前列腺內(nèi)是否存在腫瘤病灶，對(duì)早期前列腺癌的檢出效果優(yōu)于超聲檢查[4]。目前針對(duì)MRI聯(lián)合超聲在前列腺穿刺活檢中的應(yīng)用研究較少，因此本研究回顧性分析我院2015年5月至2017年5月93例疑似前列腺癌患者的病歷資料，探討MRI提升經(jīng)直腸超聲前列腺活檢穿刺陽(yáng)性率的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2 0 1 5年5月至2 0 1 7年5月9 3例疑似前列腺癌患者的病歷資料，均在我院接受經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢，術(shù)前行M R I檢查，符合以下任一前列腺穿刺活檢適應(yīng)證：(1)直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)，血清前列腺特異抗原(P p r o s t a t e-s p e c i f i c a n t i g e n，P S A)任意值；(2)P S A＞1 0 n g/m l，任意總P S A和P S A密度；(3)P S A在4～1 0 n g/m l間，總P S A異常或P S A密度異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肛周直腸疾病；(2)急性前列腺炎；(3)穿刺前接受激素抑制治療；(4)M R I禁忌證；(5)前列腺穿刺活檢禁忌證。本研究納入患者或其家屬了解本研究，簽署知情同意書(shū)。本組患者，年齡4 3～6 6歲，平均(5 5.7 0±1 0.0 3)歲；前列腺體積2 1～2 7 c m 3，平均(2 4.8 5±2.9 8)c m3；血清6 ～1 2 n g/m l，平均(9.0 3±1.9 8)n g/m l。

1.2 M R I檢查 采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的M A G N E T O M A v a n t o 1.5 T磁共振掃描儀，使用體部矩陣相控陣線(xiàn)圈，掃描層面包括橫斷面、矢狀面、冠狀面?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)T 2脂肪抑制序列(T R 4 0 0 0，T E 1 0 0)掃描，掃描參數(shù)：層厚3 m m，層間距0.5 m m，矩陣1 2 8×1 2 8，視野(F O V)2 5 0 m m×2 5 0 m m，激勵(lì)次數(shù)2次。彌散加權(quán)成像(D W I)采用自旋-平面回波成像序列(T R 3 2 0 0，T E 8 4 m s)，掃描參數(shù)：層厚3 m m，層間距0.5 m m，矩陣1 2 8×1 2 8，視野(F O V)2 5 0 m m×2 5 0 m m，擴(kuò)散敏感系數(shù)為0、8 0、4 0 0 s/m m2。最后行M R I增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H 1 0 9 5 0 2 7 0，生產(chǎn)單位：廣州康臣藥業(yè)有限公司)0.2 m m o l/k g，注射速率為3ml/s，共掃描7次。由2名高年資影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片，參考?xì)W洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)建立的前列腺多參數(shù)MR成像的臨床指南[5]，標(biāo)出前列腺癌可疑位點(diǎn)。

1.3 經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢術(shù)前3d預(yù)防性口服抗菌藥物，術(shù)前8h排空糞便、清潔灌腸。采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的ACU-SON Sequoia 512S彩色多普勒超聲診斷儀，使用EV8-C4端掃式直腸腔內(nèi)探頭，頻率4～8MHz。患者取左側(cè)臥位，屈膝，涂耦合劑于探頭，將探頭緩慢插入肛門(mén)，深度6～10cm，聲束指向前列腺方向，顯示前列腺各區(qū)結(jié)構(gòu)，確認(rèn)病灶部位、大小、血供等情況，計(jì)算前列腺體積，前列腺體積=0.52×前列腺左右徑×前后徑×上下徑。如發(fā)現(xiàn)異?；芈暯Y(jié)節(jié)標(biāo)記為前列腺癌可疑位點(diǎn)。局麻成功后，在灰階超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢，采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的MG15-22全自動(dòng)活組織檢查槍?zhuān)谢颊呔袠?biāo)準(zhǔn)四區(qū)十二點(diǎn)系統(tǒng)穿刺。完成系統(tǒng)穿刺后，MRI或超聲檢出的前列腺癌可疑位點(diǎn)均實(shí)施靶向穿刺，每個(gè)可疑位點(diǎn)穿刺2針，共穿刺12+X針。將穿刺標(biāo)本置于裝有4%甲醛溶液的活檢瓶?jī)?nèi)固定，送往病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料(s)表示。以最終病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種靶向穿刺方法診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率。組間資料比較采用t值或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 前列腺穿刺活檢結(jié)果9 3例疑似前列腺癌患者共行系統(tǒng)穿刺1 1 1 6針，陽(yáng)性1 3 2針，穿刺陽(yáng)性率為1 1.8%(1 3 2/1 1 1 6)。超聲與M R I共同檢出3 5個(gè)可疑位點(diǎn)，靶向穿刺7 0針；超聲檢出而M R I未檢出可疑位點(diǎn)9個(gè)，靶向穿刺1 6針；M R I檢出而超聲未檢出1 8個(gè)可疑位點(diǎn)，靶向穿刺3 6針。9 3例疑似前列腺癌患者經(jīng)直腸超聲前列腺活檢穿刺共靶向穿刺8 6針，陽(yáng)性3 1針，穿刺陽(yáng)性率為3 6.0%(3 1/8 6)；經(jīng)直腸超聲聯(lián)合M R I前列腺活檢穿刺共靶向穿刺1 2 4針，陽(yáng)性7 7針，穿刺陽(yáng)性率為6 2.1%(7 7/1 2 4)。超聲聯(lián)合M R I靶向穿刺陽(yáng)性率顯著高于單純超聲靶向穿刺(χ2=1 3.7 9 6，P=0.0 0 0)。

2.2 前列腺癌檢出結(jié)果 9 3例疑似前列腺癌最終病理證實(shí)為前列腺增生4 5例，前列腺癌4 8例，檢出率為5 1.6%(4 8/9 3)。其中系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺共同檢出前列腺癌2 5例，系統(tǒng)穿刺檢出而靶向穿刺未檢出前列腺癌6例，靶向穿刺檢出而系統(tǒng)穿刺未檢出前列腺癌1 7例。

2.3 兩種靶向穿刺方法對(duì)前列腺癌的診斷效能比較 4 8例前列腺癌超聲靶向穿刺正確檢出2 5例，誤診7例，漏診2 3例；超聲聯(lián)合M R I靶向穿刺正確檢出4 1例，誤診1 0例，漏診7例。超聲聯(lián)合M R I靶向穿刺診斷前列腺癌的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率顯著高于超聲靶向穿刺(P＜0.0 5)，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與超聲靶向穿刺比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.0 5)。

3 討 論

前列腺癌是男性常見(jiàn)惡性腫瘤，有研究顯示，中老年男性的前列腺癌發(fā)生率與其致死率隨著年齡增長(zhǎng)而上升，對(duì)男性危害極大[6]。早期診斷與治療是提高前列腺癌患者生存率，改善患者預(yù)后的的關(guān)鍵。前列腺穿刺活檢是目前最常用的前列腺確診方法，以直腸指診有無(wú)結(jié)節(jié)與血清PSA水平為指征，其早期穿刺途徑為經(jīng)會(huì)陰，隨著超聲技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用，經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢的診斷安全性大大提高。自六針穿刺法普及以來(lái)，經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢一度被認(rèn)為是前列腺癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。但經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢也存在一定局限性，雖然具有較高靈敏度，但其特異度較差，常不足50%。為保證前列腺癌穿刺陽(yáng)性率，一般采用增加穿刺針數(shù)的方法，如臨床常見(jiàn)的四區(qū)十二針系統(tǒng)穿刺法。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，隨著穿刺針數(shù)增加，前列腺穿刺活檢術(shù)后出血、感染、尿潴留等并發(fā)癥也不斷上升[9-10]。穿刺活檢作為有創(chuàng)檢查，中老年患者耐受性較差，反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)額外痛苦與醫(yī)療資源浪費(fèi)，存在過(guò)度診療可能。

表1 兩種靶向穿刺方法對(duì)前列腺癌的診斷效能比較[n(%)]

MRI被認(rèn)為是前列腺癌最佳影像學(xué)檢查方法，可以清晰呈現(xiàn)前列腺組織輪廓、病灶與周?chē)M織關(guān)系、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，尤其在早期前列腺癌診斷方面具有一定優(yōu)勢(shì)。目前MRI對(duì)前列腺癌的診斷主要通過(guò)常規(guī)MRI、DWI、MRI增強(qiáng)掃描等多參數(shù)完成。相關(guān)研究顯示，前列腺癌在外周帶上呈現(xiàn)為T(mén)2WI孤立、多發(fā)低信號(hào)結(jié)節(jié)，在中央帶上呈現(xiàn)為T(mén)2WI均勻低信號(hào)[11]。DWI的基礎(chǔ)是水分子運(yùn)動(dòng)，前列腺癌組織與正常前列腺組織病理組織結(jié)構(gòu)存在差異，其水分子彌散運(yùn)動(dòng)能力下降，表現(xiàn)為DWI信號(hào)上升而ADC值下降[12]。MRI增強(qiáng)掃描可以有效評(píng)估前列腺組織血液動(dòng)力學(xué)變化，有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生的強(qiáng)化趨勢(shì)為持續(xù)增強(qiáng)，而前列腺癌在達(dá)到峰值后出現(xiàn)快速下降的趨勢(shì)[13]。利用以上MRI多參數(shù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，雖然可以顯著提高前列腺癌穿刺陽(yáng)性率，但花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，設(shè)備要求高，在我國(guó)推廣難度大。因此本研究將MRI與超聲結(jié)合起來(lái)，在經(jīng)直腸超聲穿刺活檢前，先行MRI掃描，標(biāo)記前列腺癌可疑位點(diǎn)，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，可有效提高前列腺癌穿刺陽(yáng)性率。

經(jīng)直腸超聲前列腺超聲穿刺活檢的靈敏度存在一定局限性，李曉東等[14]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺陽(yáng)性率為20.8%，活檢效能較低。主要由于超聲檢查以低回聲結(jié)節(jié)影響為疑似前列腺癌病灶，但仍有相當(dāng)一部分前列腺癌病灶呈現(xiàn)為中等回聲或高回聲，而前列腺增生無(wú)特異性超聲表現(xiàn)，常難與前列腺癌區(qū)分鑒別。本研究顯示，超聲聯(lián)合MRI的穿刺陽(yáng)性率顯著高于單純超聲靶向穿刺，提示MRI可以有效提高經(jīng)直腸超聲前列腺活檢穿刺陽(yáng)性率。高旭等[15]指出經(jīng)直腸超聲聯(lián)合MRI靶向穿刺更易發(fā)現(xiàn)前列腺癌，可以彌補(bǔ)系統(tǒng)穿刺不足，避免高危前列腺癌漏診。呂蔡等[16]認(rèn)為術(shù)前MRI檢查對(duì)前列腺癌活檢穿刺具有指導(dǎo)意義，可以減少盲目穿刺，提高前列腺癌檢查率。本研究顯示，超聲聯(lián)合MRI靶向穿刺診斷前列腺癌的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率顯著高于超聲靶向穿刺，提示經(jīng)直腸超聲聯(lián)合MRI前列腺活檢穿刺在前列腺癌診斷中具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究也存在一定局限性，前列腺活檢穿刺術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者身心健康均有嚴(yán)重影響，本研究未能分組比較兩種靶向穿刺方法對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，今后將擴(kuò)大樣本量分組研究經(jīng)直腸超聲聯(lián)合MRI前列腺活檢穿刺的安全性問(wèn)題。

綜上，MRI與超聲聯(lián)合使用可以提高前列腺活檢穿刺標(biāo)本的質(zhì)量，在前列腺癌檢出方面具有一定優(yōu)勢(shì)。