河南科技大學第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院超聲科 (河南 洛陽 471000)

張 怡 張 芳 梅文娟張周龍

胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)是一種不常見且惡性程度較低的胰腺腫瘤，在女性中發(fā)病更為多見，且近年來該疾病發(fā)病率有上升趨勢。腫瘤病灶較小時通常無癥狀表現(xiàn)，病灶較大時患者可感腹痛、腹痛不適，但無特異性，需與其他疾病鑒別。臨床上較少見到惡性病例，淋巴結轉(zhuǎn)移也罕見，但病灶可直接侵犯鄰近組織或發(fā)生遠處器官轉(zhuǎn)移，肝臟為常見部位[1]。手術切除病灶是SPTP首選治療方式，為保證原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶被完整切除，術前應對患者進行詳細的影像學檢查，以明確病灶位置、大小、與周圍組織關系等情況[2]。超聲和多排螺旋CT是診斷SPTP的常見影像學方法，兩者單一診斷該疾病的價值研究較常見，但兩者對比研究相對較少。本研究旨在探討超聲與多層螺旋CT診斷SPTP的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月-2018年3月我院收治的58例經(jīng)手術病理確診的SPTP患者的臨床資料。納入標準：年齡20～48歲；均于我院接受手術治療；術前均接受超聲和多層螺旋CT檢查；甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等血清腫瘤標記物檢查結果均未見異常；患者對此項研究知情且自愿簽署同意書。排除標準：合并精神類疾病或

存在溝通障礙者；合并其他惡性腫瘤者；依從性低不配合研究者；臨床資料不全者。5 8例患者中，男5例，女5 3例，平均年齡(3 0.5 9±5.4 8)歲，3 2例患者因腹痛、腹部不適或惡心嘔吐來院就診，7例患者自己觸及腹部包塊就診，1 9例患者在體檢時發(fā)現(xiàn)胰腺或腹膜后占位病變。

1.2 檢查儀器與方法

1.2.1 超聲檢查：采用P h i l i p s i U-2 2或M I N D R A Y M-7彩色超聲診斷儀，以及頻率為3.5 M H z的凸陣探頭。囑患者空腹8 h以上接受檢查，采取仰臥位，先行常規(guī)腹腔臟器檢查，在劍突下及肋緣下切面進行扇形掃查，部分患者囑其深吸氣后屏氣并擴大掃描范圍。然后通過橫切及縱切掃描面觀察胰腺區(qū)腫塊位置、大小、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲等特征，再行彩色多普勒超聲血流現(xiàn)象(C D F I)檢查，觀察血流信號情況。注意觀察有無淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。

1.2.2 多排螺旋C T檢查：采用西門子s e n s a t i o n 6 4層螺旋C T機或G E O P T I M A C T 6 6 0 6 4排1 2 8層螺旋C T機對患者上腹部進行掃描，檢查前8 h內(nèi)禁食，掃描前3 0 m i n口服清水5 0 0～8 0 0 m l。先行常規(guī)平掃，管電壓1 2 0 k V，常規(guī)掃描層厚3 m m，重建層厚0.6 0～1.2 5 m m，范圍從膈頂至十二指腸水平段下緣。平掃結束后經(jīng)肘靜脈注射造影劑歐乃派克，速度3 m l/s，總劑量9 5～1 0 0 m l，注射后3 5 s、7 0 s進行動脈期、門脈期增強掃描。由2位經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師對圖像中病灶位置、形態(tài)、密度、最大徑、鈣化、囊實性比例、包膜、淋巴結轉(zhuǎn)移、胰膽管擴張等進行觀察和分析，若有爭議則進行商議直到達成一致。

1.3 病理學檢查 所有患者均行手術治療，切除病灶組織并于術后進行病理檢查，由2位病理學醫(yī)師進行初診和復診。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件來進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 SPTP的超聲表現(xiàn) 58例均為單發(fā)，病灶位置：胰腺頭部28例(48.28%)，體部10例(17.24%)，尾部15例(25.86%)，腹膜后5例(8.62%)。病灶形態(tài)多以圓形或類圓形為主，直徑在7～76mm之間，體積較小的病灶表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)內(nèi)結節(jié)樣改變(見圖1)，體積過大的病灶則突出胰腺外。30例腫瘤呈囊實性，呈現(xiàn)等低回聲和不規(guī)則無回聲混合；邊緣清晰，包膜完整，5例可見邊緣鈣化；內(nèi)部無回聲區(qū)形態(tài)不規(guī)則，呈裂隙狀或片狀；CDFI顯示部分瘤體邊緣可見少許血流信號(見圖2)。19例腫瘤呈實性，表現(xiàn)為低回聲小結節(jié)樣病灶；13例邊界清晰，包膜完整，6例與胰腺實質(zhì)分界不清，包膜不完整；CDFI顯示結節(jié)內(nèi)和周邊未見明顯血流信號。9例腫瘤呈囊性，瘤體較大，囊壁厚度不均勻；囊性部分可見少許致密光點回聲；邊界清晰，包膜完整，內(nèi)部可見纖維分隔；CDFI顯示纖維分隔可見散在血流信號。58例患者均未見胰管或膽管擴張。

2.2 SPTP的CT表現(xiàn) 平掃可見腫瘤以分葉狀、橢圓形、類圓形為主，呈低密度；21例腫瘤可見鈣化組織，呈點片狀或環(huán)狀分布。32例腫瘤呈囊實性，實性部分可見乳頭樣結構，增強掃描明顯強化；囊性部分分散在實性部分中，增強掃描未見明顯強化(見圖3)。1 8例腫瘤以實性結構為主，增強掃描呈不均勻強化。8例腫瘤以囊性結構為主，少量實性結構呈附壁結節(jié)樣，增強掃描顯示囊壁和實性部分明顯強化(見圖4)。5 8例患者均未見胰管或膽管擴張。

2.3 超聲與多排螺旋C T診斷S P T P的準確性比較 與病理檢查結果對照，C T診斷準確性為8 7.9 3%(5 1/5 8)，高于超聲診斷準確性7 2.4 1%(4 2/5 8)(χ2=4.3 9 3，P＜0.0 5)。

3 討 論

S P T P發(fā)病機制尚不明確，腫瘤組織來源也無定論，但其惡性程度較低，發(fā)病時可能無癥狀或有惡心嘔吐、腹部不適、腹痛等癥狀，由于特異性不明顯，對疾病診斷的價值不大。手術是治療S P T P的有效手段，術后病理檢查結果是診斷該疾病的“金標準”。臨床上對腫瘤組織切片進行病理檢查，觀察到S P T P由實性和囊性部分混合而成，鏡下可見實質(zhì)部分包括實質(zhì)區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者過渡區(qū)，而假乳頭區(qū)腫瘤組織細胞以纖維血管為中心復層排列，遠離血管的細胞呈現(xiàn)不同程度的退變，表現(xiàn)為囊變、出血或壞死[3]?；谠摷膊〉牟±硖攸c，其在影像學表現(xiàn)上有一定特征性，有利于術前診斷和手術方案的選擇。

超聲檢查與C T、M R I比較有價格低廉、操作簡單等優(yōu)勢，在臨床上應用較廣泛。相關文獻報道稱[4]，S P T P的超聲圖像具有一定特征性，病灶在胰頭、胰尾多見，呈現(xiàn)向外生長的圓形或橢圓形腫塊，本研究中病例則以胰頭病灶較為多見。由于S P T P以良性病變較為常見，腫瘤邊界一般較清晰，且包膜完整，出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的情況罕見。腫塊呈實性、囊性混合，部分可見鈣化灶，其在超聲圖像中的表現(xiàn)與囊實性比例和分布有關[5]。囊性范圍大則內(nèi)部透聲效果好，可見分隔，但腫瘤缺血壞死的組織或出血較多時則透聲效果差，回聲低弱；囊性范圍小則超聲顯示為巨大囊實性腫塊，中心或偏心處出現(xiàn)裂隙樣無回聲區(qū)。此外，腫瘤生長較為緩慢，滋養(yǎng)血管生成較少且細，因而CDFI顯示血流信號較少[6]。

多層螺旋CT具有較高的時間、空間分辨率，顯像更為清晰，在SPTP診斷中有較高的應用價值。既往研究表明，平掃可見腫瘤鈣化灶是診斷腫瘤的重要征象之一[7]。增強掃描漸進化強化的特點與腫瘤實質(zhì)結構相關，實性區(qū)及假乳頭區(qū)的過渡區(qū)成團，對比劑慢進慢出在圖像上顯示為延遲強化；囊性部分為缺血壞死區(qū)域，壞死部分較大則可形成囊腔，缺乏血供因此增強掃描顯示無明顯強化[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，CT診斷SPTP的準確率高于超聲，表明術前CT檢查有助于提升診斷準確性，但臨床上仍需將SPTP與胰腺癌、假性囊腫等疾病相鑒別。由于SPTP腫瘤在任何部位生長均不引起膽管、胰管擴張[9]，本研究也發(fā)現(xiàn)所有患者的超聲、CT圖像均未見膽管、胰管擴張，此為SPTP特征性影像學特點。

綜上所述，SPTP的超聲與多層螺旋CT影像學表現(xiàn)均有特征性，且CT診斷準確性更高，結合臨床表現(xiàn)和其他檢查可與胰腺癌等其他疾病進行鑒別，對術前確診和手術方案的選擇有一定提示意義。